La réforme « Développement continu de l’assurance-invalidité » (DCAI) est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. L’un de ses principaux objectifs est d’améliorer le traitement des enfants atteints d’une infirmité congénitale. Dans ce cadre, le remboursement des médicaments par l’AI a également fait l’objet d’une nouvelle réglementation.
En un coup d’œil
- En cas d’infirmité congénitale, l’AI prend en charge les frais de traitement médical ainsi que les médicaments et les produits diététiques jusqu’à la 20e année révolue. C’est ensuite l’assurance-maladie qui prend le relais.
- À ce jour, les médicaments remboursables étaient répertoriés dans différentes listes. Ces listes sont désormais regroupées dans la liste des spécialités (LS) ou la nouvelle « liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales » (LS IC).
- Depuis le 1erjanvier 2022, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est responsable de la création et de l’actualisation de la LS IC. Cette centralisation simplifie les processus de remboursement et garantit une évaluation uniforme.
- Le remboursement des produits diététiques et des produits alimentaires spécifiques sera régi par une liste de produits diététiques de l’OFAS. Comme les médicaments, ces préparations sont désormais soumises à un contrôle d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
En cas d’infirmité congénitale au sens de l’art. 13 LAI, l’AI se substitue à l’assurance obligatoire des soins (AOS) jusqu’à ce que l’assuré atteigne l’âge de 20 ans. Elle prend en charge les coûts aussi bien des mesures médicales que des médicaments. Une fois le 20e année révolue, les médicaments sont en principe eux aussi pris en charge par l’AOS (cf. art. 52, al. 2, LAMal révisée).
En règle générale, l’AI rembourse les médicaments s’ils disposent d’une autorisation de Swissmedic et s’ils figurent sur la liste des spécialités (LS) ou dans la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) après vérification de leur efficacité, de leur adéquation et de leur économicité (EAE). Alors que l’OFSP est compétent pour l’admission dans la LS, c’est l’OFAS qui examinait jusqu’alors l’admission dans la CMRM.
Nouveau centre de compétences à l’OFSP
Afin de simplifier les processus de remboursement et de garantir une évaluation uniforme, un centre de compétence a été créé au sein de l’OFSP. En raison de son rôle dans l’actualisation de la LS, cet office dispose déjà d’une vaste expérience en matière d’évaluation des critères EAE.
Nouvelle liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales (LS IC)
Conformément au nouvel art. 14ter, al. 5, LAI, une liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales est établie ; elle comprend également les prix maximaux. La désignation choisie est « Liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales (LS IC) ».
La nouvelle LS IC remplace la liste de médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC), qui contient les médicaments remboursés par l’AOS à partir de l’âge de 20 ans, ainsi que la liste des médicaments de la CMRM. La LS demeure quant à elle valable.
Le fait qu’une préparation figure sur l’une ou l’autre des deux listes (la LS ou la LS IC) n’a aucune influence sur le droit au remboursement par l’AI ou l’AOS. De manière générale, tant l’AI que l’AOS remboursent en effet les médicaments de la LS et ceux de la LS IC (art. 52, al. 2, LAMal et art. 3novies RAI). La LS IC a été intégrée techniquement à la LS au moyen d’un marquage.
Depuis le 1er janvier 2022, l’OFSP est responsable de la création et de l’actualisation de la LS IC. Les dispositions prévues par les instructions concernant la LS s’appliquent par analogie à la LS IC.
Pour qu’un médicament puisse être inscrit dans la LS IC, il doit disposer d’une autorisation de Swissmedic et remplir les critères EAE de la même manière que pour le remboursement des médicaments par l’AOS lors de l’inscription et du contrôle dans la LS. Les médicaments de la LS IC font également l’objet d’un contrôle régulier de leurs critères EAE.
Un médicament est répertorié dans la LS IC lorsque deux conditions cumulatives sont remplies :
- indications pour le traitement des infirmités congénitales uniquement ;
- début du traitement en règle générale avant l’âge de 20 ans.
Les médicaments autorisés sur la base de plusieurs indications et dont l’une représente une infirmité congénitale sont listés sur la LS.
Si un médicament est indiqué pour le traitement d’une infirmité congénitale, mais que le traitement de cette dernière ne débute habituellement qu’à l’âge adulte, il sera inscrit dans la LS. Un médicament ne peut pas figurer en même temps sur les deux listes.
Le transfert vers la LS ou la LS IC des médicaments figurant jusqu’alors dans la LMIC se fait dans le cadre du réexamen des conditions d’admission tous les trois ans prévu à l’art. 65d OAMal. La LMIC sera abrogée lorsque tous les médicaments examinés auront fait l’objet d’une décision de force obligatoire. Cela signifie que durant une phase de transition, la LMIC, la LS IC et la LS sont gérées en parallèle.
La prise en charge par l’AI des coûts des médicaments dans des cas particuliers continue d’être assurée par analogie à l’application des art. 71a à 71d OAMal.
Produits diététiques et produits alimentaires spécifiques
Les produits diététiques se substituent aux produits métaboliques manquants dans le cas de maladies métaboliques reconnues comme infirmités congénitales. Les produits alimentaires spécifiques correspondent aux aliments habituels sans les substances nocives pour les personnes atteintes de certaines maladies métaboliques.
L’AI rembourse aussi bien les produits alimentaires spécifiques que les produits diététiques. La CMRM contient encore différentes listes, mais qui ne sont plus à jour et dans lesquelles ne figurent pas de prix.
Depuis le 1er janvier 2022, l’OFAS est chargé de créer et d’actualiser une nouvelle liste de produits diététiques. Pour ce faire, les critères EAE sont également examinés et des montants maximaux sont indiqués, comme c’est le cas dans la liste des moyens et appareils (LiMA).
Phase transitoire
Pendant une phase transitoire, une fois l’admission entrée en force d’un médicament ou produit diététique dans la LS IC ou la LS, ou après le renvoi entré en force, dans la LiMA, à la liste des produits diététiques de l’OFAS, ou encore après une décision de non-admission dans les listes mentionnées, le produit en question sera immédiatement radié de la liste dans laquelle il se trouvait initialement (LMIC, CMRM ou LS). Une fois tous les médicaments et les aliments de la LMIC et de la CMRM examinés et une fois la décision d’inscription dans la LS IC ou dans la LS, ou le renvoi à la liste des produits diététiques dans la LiMA entrés en force, la LMIC sera abrogée ou l’inscription dans la CMRM supprimée.
