Quoi de neuf dans les assurances sociales? CHSS n° 4 ⁄ décembre 2016

SuisseMED@P : comment parer au manque d’experts disponibles

L’attribution aléatoire de mandats d’expertise pluridisciplinaire a fait ses preuves, surtout après la mise en place du principeMais il n’y a toujours pas suffisamment ­d’experts pour répondre à la demande.

Depuis plus de quatre ans, les mandats d’expertise médicale pluridisciplinaire pour l’assurance-invalidité (AI) sont attribués de manière aléatoire au moyen de la plateforme informatique SuisseMED@P (Kocher 2014). La phase initiale s’étant heurtée au scepticisme et à la méfiance de beaucoup, SuisseMED@P a fait l’objet de nombre de procédures de recours, d’interventions parlementaires et d’articles dans les médias. 
L’AI est cependant parvenue à démontrer par ce moyen qu’il était possible d’attribuer, avec succès, des mandats d’expertise de manière aléatoire. Pour la bonne marche du système, il importe que les processus et le fonctionnement de Suisse­MED@P soient régulièrement contrôlés et améliorés. Les indications statistiques recueillies grâce à la plateforme, qui ont amené une grande transparence dans le domaine des expertises, sont ici d’un grand secours. Une répartition aussi rapide et équilibrée que possible des mandats dépend dans une mesure déterminante de l’effectif d’experts à disposition, qui reste limité en Suisse. Afin d’éviter aux assurés de longs délais d’attente, les offices AI doivent donc eux aussi tirer au clair rapidement, et à satisfaction de droit, les cas en question.

La demande d’expertises pluridisciplinaires reste importante dans l’AI (rapports 2014 et 2015). Cela s’explique en partie par les révisions portant sur des rentes octroyées en raison d’un syndrome sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique1. Mais la jurisprudence du Tribunal fédéral joue aussi un rôle2, puisqu’elle préconise que les premières expertises médicales approfondies requises par l’administration soient en principe pluridisciplinaires et attribuées de manière aléatoire (les exceptions n’étant possibles que dans des cas fondés). En outre, suite à l’ATF 141 V 281, plusieurs demandes d’expertise sont venues s’ajouter à la liste d’attente, car plusieurs expertises établies avant cet arrêt n’étaient pas conformes aux exigences de la nouvelle jurisprudence et nécessitaient un nouvel examen.

La demande dépasse les capacités Les capacités pouvant être mises à disposition par les centres d’expertises habilités ne suffisent toujours pas à faire face à la demande d’expertises pluridisciplinaires. Cette tendance se dessinait déjà en 2014 – à la fin de l’année, SuisseMED@P comptait en tout 1648 mandats qui n’avaient pu être attribués, et l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) y a répondu en introduisant le principe first in, first out.C’est la Suisse romande qui était la plus touchée par cette situation de surcharge.

La réaction de l’OFAS visait à augmenter l’offre de centres d’expertises – surtout en Suisse romande – afin que les assurés n’aient pas à subir des temps d’attente disproportionnés. Sur le plan politique, le conseiller fédéral Alain Berset a abordé le thème lors d’entretiens avec des représentants des gouvernements cantonaux. Il s’agissait en particulier de convaincre des hôpitaux publics ou universitaires de fonctionner comme centres d’expertises, et aussi de garantir pour les médecins une offre appropriée de formation de base et de formation postgrade dans le domaine des expertises. Aussi le chef du Département fédéral de l’intérieur s’est-il adressé en juin 2015 aux cantons, de concert avec la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), pour les prier de demander aux hôpitaux éligibles de leur territoire de se proposer comme centres d’expertises pluridisciplinaires. Si les efforts déployés auprès des cantons et de leurs hôpitaux publics n’ont malheureusement pas encore rencontré le succès escompté, l’OFAS est parvenu de son côté à trouver au total douze nouveaux centres d’expertises organisés selon le droit privé. Ainsi, fin 2016, ce sont en tout 30 centres qui sont habilités à établir des expertises pluridisciplinaires pour l’AI.

En 2015, 5177 expertises en tout ont été attribuées aux 29 centres habilités, soit 1089 ou 25 % de plus que l’année précédente. En Suisse romande, les capacités ont permis de plus que doubler le nombre d’expertises attribuées, qui est passé de 330 à 702, tandis que la progression a été de quelque 20 % en Suisse alémanique (de 3440 à 4120). De ce fait, le nombre de mandats non encore attribués est descendu de 1648 en 2014 à 797 en 2015. Fin septembre 2016, SuisseMED@P en comptait encore 686, dont 175 en attente depuis plus de six mois (3 en Suisse italienne, 28 en Suisse alémanique et 144 en Suisse romande).

Par rapport à l’année précédente, les offices AI ont déposé quelque 1500 mandats de moins. Ce recul s’explique du fait que le réexamen des cas concernés par les dispositions finales de la révision 6a est presque arrivé à son terme, que l’ATF 141 V 281 (lettre circulaire AI 2015) a entraîné la suspension du dépôt de tout nouveau mandat pendant trois mois et que la désignation des disciplines médicales pour les expertises correspond mieux à la nature des cas à examiner. Sans oublier que les offices AI demandent aussi davantage d’expertises bidisciplinaires : le volume de celles-ci, à l’échelle suisse, a augmenté de 23 points de pourcentage.

Fonctionnement de SuisseMED@P A l’origine, on supposait qu’en règle générale plusieurs centres d’expertises entreraient en ligne de compte pour un mandat donné et que les différents mandats leur seraient attribués de manière aléatoire. Cependant, l’expérience des dernières années a montré que la demande d’expertises dépasse fréquemment l’offre de centres d’expertises ayant des capacités dans les disciplines recherchées. Aussi l’attribution consiste-t-elle plus souvent à répartir les mandats entre les centres d’expertises que l’inverse.

Processus d’attribution

Le processus d’attribution appliqué par SuisseMED@P peut être comparé au tirage d’une loterie à numéros. Pour chaque tirage, le pot commun virtuel contient des boules qui représentent soit un centre d’expertises soit un mandat d’expertise nécessitant une certaine combinaison de disciplines médicales (selon que l’offre en centres d’expertises excède la demande de mandats ou l’inverse), et qui seront tirées au hasard. Dans un cas comme dans l’autre, tous les centres d’expertises appropriés ou tous les mandats d’expertises correspondant à l’offre se retrouvent dans le pot commun. Les centres d’expertises y sont lorsqu’ils annoncent avoir des capacités dans les disciplines médicales requises par tel mandat et que la langue dans laquelle ils travaillent correspond à celle du dossier. Dans le cas de figure inverse, les mandats d’expertise sont versés dans le pot lorsqu’ils requièrent toutes les disciplines médicales (ou quelques-unes) dont un centre d’expertises déclare disposer et qu’il y a correspondance au niveau linguistique. Ensuite, une boule est extraite du pot. SuisseMED@P utilise à cet effet le générateur aléatoire de Microsoft.Net Framework. Pour que la répartition des mandats débouche réellement sur un résultat neutre, le pot est rempli et le tirage est effectué hors toute intervention humaine ou influence extérieure. De la sorte, personne ne sait combien de balles se trouvaient dans le pot au moment de l’attribution. Sitôt l’attribution effectuée, la plateforme SuisseMED@P en informe par courriel le centre d’expertises et l’office AI ayant demandé une expertise.

L’application stricte de l’attribution aléatoire peut avoir pour conséquence qu’un mandat qui vient d’être déposé soit attribué avant d’autres mandats se trouvant déjà depuis un certain temps sur la plateforme et qui conviendraient aussi. En raison du manque de capacités dans les centres d’expertises, les délais d’attente moyens pour l’attribution d’un mandat n’ont cessé d’augmenter jusqu’à fin 2014. A titre de mesure d’urgence, l’OFAS a donc décidé d’introduire dans le système, le 1er janvier 2015, le principe first in, first out, qui veut qu’en fonction des capacités existantes dans les différentes disciplines médicales, le premier mandat attribué est celui qui est en attente depuis le plus longtemps. Cet aménagement a permis de réduire considérablement les délais d’attente.

Amélioration des processus Malgré les mesures prises, le manque de capacités continue de causer une certaine lenteur dans l’attribution des mandats, surtout en Suisse romande. L’expérience montre que la priorité donnée aux cas les plus anciens se traduit parfois par une non-prise en compte des disciplines en situation d’offrir des services, du fait que l’offre ne coïncide pas avec les disciplines requises pour examiner le cas le plus ancien. Les mandats impliquant des disciplines rarement demandées et proposées (p. ex. urologie et gynécologie) continuent de connaître de longs délais d’attente liés au système lui-même. Afin d’accélérer aussi la procédure et de solliciter de façon plus efficiente les éventuelles capacités disponibles, l’OFAS a demandé aux offices AI de vérifier quelles étaient les cas accusant les délais d’attente les plus longs.

Cet examen visait à établir si les disciplines indiquées étaient vraiment nécessaires et à déterminer l’impact des disciplines rarement offertes sur le délai d’attente. S’il ressort de l’examen qu’il est possible de renoncer à une ou plusieurs disciplines, l’office AI est invité à adapter le mandat d’expertise déposé sur SuisseMED@P. Ainsi, ce dernier conservera sa date de dépôt initiale. Dans les cas où une discipline rare s’avère indispensable, l’office AI doit examiner la possibilité de confier une expertise monodisciplinaire. Le rapport d’expertise monodisciplinaire sera, si possible, ensuite mis à la disposition des experts qui établiront l’expertise pluridisciplinaire. Ces démarches doivent être communiquées à l’assuré et inscrites dans son dossier. Les droits procéduraux de l’assuré, qui devrait être d’accord avec la procédure, seront naturellement garantis. Par contre, lorsque, dans le cadre d’une procédure de recours, un tribunal cantonal a renvoyé un dossier à l’office AI pour expertise pluridisciplinaire en indiquant exactement les disciplines qui doivent la composer, l’office AI a les mains liées. Il est tenu d’exécuter cette décision et ne peut pas modifier la configuration de l’expertise.

En conclusion, il convient de relever que les offices AI s’efforcent constamment de confier des mandats d’expertises monodisciplinaires, bidisciplinaires ou pluridisciplinaires de la manière aussi rapide et équitable que possible. L’OFAS tâche donc, précisément pour les disciplines médicales rarement demandées ou proposées, d’obtenir la collaboration de nouveaux praticiens, en particulier dans le cadre des expertises pluridisciplinaires. Mais comme l’expérience montre que l’offre en experts médicaux qualifiés est très limitée en Suisse, il ne sera pas possible d’éviter totalement à l’avenir des délais d’attente relativement longs, selon la discipline requise ou la région linguistique considérée.