CHSS n° 2 / juin 2018

Profil professionnel des experts médicaux

Pour les offices AI, il est très difficile de trouver dans le délai voulu des experts ­qualifiés. Une étude récente décrit la formation préalable et les qualifications requises des ­experts ­médicaux, ainsi que les possibilités de formation qui existent ; elle donne aussi un aperçu des systèmes en vigueur à l’étranger.

Le système d’expertise de l’assurance-invalidité (AI) est confronté aujourd’hui à deux enjeux majeurs : d’une part, le nombre restreint d’experts médicaux qualifiés rend difficile un traitement rapide des expertises AI ; d’autre part, la qualité des expertises et la qualification des experts sont régulièrement mis en doute dans l’opinion publique.

L’étude présentée ci-après a, pour ces raisons, procédé à un état des lieux de ce système. Les chercheurs ont relevé les exigences en matière de qualité posées aux experts travaillant pour l’AI, les possibilités de formation qui leur sont offertes en matière de médecine des assurances, ainsi que les qualifications acquises par les experts médicaux actifs en Suisse. En complément, l’étude donne un aperçu de la manière dont sont gérées les expertises en Allemagne, en France et aux Pays-Bas. Elle ne portait pas, en revanche, sur la qualité des expertises.

Les bases empiriques provenaient d’une analyse documentaire et d’une enquête auprès des principaux acteurs :

  • offices AI cantonaux : les responsables des 26 offices AI ont été interrogés lors d’un entretien téléphonique standardisé ;
  • experts médicaux : 268 médecins ayant rédigé en 2016 des expertises pour l’AI ont participé à une enquête en ligne standardisée, en allemand, en français ou en italien ;
  • responsables de la formation des médecins : sept responsables de la formation en matière de médecine des assurances et deux responsables de la formation de base, postgrade et continue des médecins ont fourni des renseignements dans le cadre d’entretiens ciblés. Ils représentaient différentes disciplines médicales, régions linguistiques et organisations (Société suisse de psychiatrie d’assurance [SSPA], Société suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances [SSMC], Swiss Insurance Medicine [SIM], Swiss Association of Medical Experts [SAME], Association romande des praticiens en expertise médicale [­ARPEM], Swiss Academy of Insurance Medicine [asim], Commission interfacultés médicales suisse et Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue).

Dans les trois pays examinés, les études de cas constatent une certaine variabilité dans l’organisation et le déroulement des expertises médicales, néanmoins, elles permettent la comparaison avec le système suisse. Chaque étude de cas avait pour bases empiriques deux entretiens avec des experts et une analyse documentaire.

Exigences posées par les offices AI aux experts médicaux En règle générale, les offices AI procèdent de manière très similaire pour l’attribution de mandats à des experts externes et ont les mêmes exigences en matière de qualification formelle. Tous exigent que l’expert dispose d’un titre fédéral de spécialisation. D’autres qualifications telles que le certificat de la SIM sont souhaitées, mais il est rare qu’elles soient exigées.

La prise en compte d’autres critères lors de la sélection des experts diffère d’un canton à l’autre. Plusieurs offices AI procèdent à des entretiens d’embauche, examinent les C.V. ou notent dans leurs listes d’experts certains indicateurs pour l’évaluation de leur activité (p. ex. respect des délais, durée de traitement, charge de travail). L’évaluation du contenu des expertises précédentes est généralement jugée importante. Mais les offices AI n’y procèdent pas tous dans la même mesure. Cela va de l’absence de vérification ou de contrôles ponctuels à une évaluation standardisée à l’aide d’une grille. Lorsque beaucoup de mandats sont attribués à des hôpitaux ou par le biais de SuisseMed@P, il est fréquent que les offices AI renoncent à un contrôle systématique. Ils expliquent cela par le fait qu’ils n’ont, dans ces cas, aucune prise sur le choix de l’expert.

Nombre d’expertises et nombre de mandataires En 2016, les offices AI ont commandé quelque 16 800 expertises, monodisciplinaires en majorité (48 %), plus rarement pluridisciplinaires (34 %), et quelquefois bidisciplinaires (18 %). En Suisse romande, la majorité des expertises demandées sont monodisciplinaires (62 %), et nettement moins souvent pluridisciplinaires (25 %) ou bidisciplinaires (14 %). En Suisse alémanique, les écarts sont moins marqués : 43 % pour les expertises monodisciplinaires, 37 % pour les expertises pluridisciplinaires et 20 % pour les expertises bidisciplinaires.

Selon les informations fournies par les offices AI, 2300 experts ont été mandatés par 23 offices AI. Ce chiffre n’est toutefois qu’approximatif car, d’une part, les indications sont parfois lacunaires et, d’autre part, il n’est pas exclu que des personnes travaillant pour plus d’un office AI aient été comptées plusieurs fois. Il est très rare que les experts médicaux soient recrutés à l’étranger ; lorsque c’est le cas, c’est surtout, de l’avis des offices AI, le fait de centres d’expertises pluridisciplinaires.

Profil personnel et professionnel Les experts interrogés sont majoritairement de sexe masculin (71 %), ont une expérience professionnelle de plus de 15 ans (91 %) et travaillent pour la plupart (69 %) à plein-temps.

Au niveau de la formation postgrade, le profil est hétérogène. L’éventail des titres de spécialiste est très large, la psychiatrie/psychothérapie étant de loin la plus représentée (44 %), suivie par la médecine interne générale (20 %), la neurologie (10 %), la rhumatologie (8 %) et l’orthopédie/chirurgie orthopédique (7 %). Les certificats de formation continue en médecine des assurances sont fréquents (73 %), les plus répandus étant ceux de la SIM (plus de 50 %).

Liens institutionnels et importance de ­l’activité d’expert La majorité des experts interrogés travaillent à titre principal dans un cabinet médical (61 %) et nettement plus rarement dans un hôpital (18 %) ou un centre d’expertises pluridisciplinaires (14 %) ; 7 % des experts interrogés sont liés à une autre institution (p. ex. un service medical ambulatoire, une caisse-maladie, une université, la Suva ou une autre institution spécialisée dans les expertises), ou travaillent à titre principal comme expert indépendant. Les mandats de centres d’expertises pluridisciplinaires sont les plus répandus, quel que soit le lien institutionnel ; 60 % des experts interrogés qui ne travaillent pas à titre principal pour un de ces centres établissent, à titre indépendant et en fonction des cas, des expertises sur mandat de ceux-ci.

En 2016, les experts interrogés ont réalisé entre une et 200 expertises pour l’AI (médiane : 25). Pour la moitié d’entre eux, l’activité d’expert joue un rôle secondaire dans leur quotidien médical : 48 % y consacrent moins d’un quart de leur temps de travail. Près d’un quart des personnes interrogées travaillent essentiellement comme expert et consacrent plus de la moitié de leur temps aux expertises.

Les experts qui travaillent pour l’AI acceptent en général aussi des mandats des assurances-accidents, des caisses-maladie ou des tribunaux. Les mandats de l’AI occupent une place importante dans le portefeuille des experts interrogés ; en moyenne, la moitié au moins des mandats qui leur sont confiés le sont par l’AI. Pour 40 % d’entre eux, les mandats de l’AI représentent même 75 à 100 % de leur activité d’expert.

Importance de la médecine des assurances dans la formation des médecins En Suisse, la médecine des assurances est surtout enseignée au stade de la formation continue, dans le cadre d’une offre structurée. Les intéressés ont le choix entre le certificat d’expert de la SIM, dont il est question de faire un certificat de capacité en expertise médicale, le certificat de capacité de médecin-conseil SSMC, les diplômes de médecine des assurances de l’asim et le certificat de médecin SMR. En outre, différents prestataires actifs dans la médecine des assurances (p. ex. SIM, ARPEM. SAME, asim, SSMC et SSPA) organisent des colloques et des rencontres sur des thèmes d’actualité en la matière, et des sociétés de discipline médicale incluent aussi des questions de médecine des assurances dans leurs formations continues.

Dans les formations postgrade, les aspects relevant de la médecine des assurances sont abordés surtout dans les programmes de psychiatrie, rhumatologie, neurologie, chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur (orthopédie/traumatologie), ainsi que médecine physique et réadaptation. Les sociétés de ces disciplines médicales ont aussi publié ou préparent des lignes directrices pour la rédaction d’expertises. La formation médicale traite principalement le système des assurances sociales et non la médecine des assurances en tant que telle.

Systèmes d’expertises dans des pays comparables L’analyse des procédures appliquées en Allemagne, en France et aux Pays-Bas montre quelques différences intéressantes par rapport au système suisse.

Aux Pays-Bas, les experts doivent détenir un titre de médecin spécialiste en médecine des assurances et sont employés exclusivement par l’établissement de rentes national (UWV). Il n’y a donc pas d’experts externes dans ce pays. En France, il est également possible, depuis 2017, d’obtenir un titre de spécialiste en médecine des assurances. Les critères appliqués auparavant, plus stricts, ont été assouplis pour parer à la pénurie d’experts. En France et en Allemagne, tout comme en Suisse, seul un titre de médecin spécialiste est exigé.

À la différence de la Suisse, les organismes allemand et néerlandais de l’assurance-invalidité sont très actifs dans la formation continue des experts médicaux ; ils accordent une grande importance à l’assurance de la qualité. Des lignes directrices très complètes en la matière ont été élaborées et les experts sont très bien suivis et encadrés par les assureurs, suivant une approche learning on the job.

Besoins d’intervention Tous les acteurs interrogés ont identifié des besoins d’intervention dans différents domaines et proposent diverses mesures.

La plus grande difficulté, pour les offices AI, est de trouver des experts qualifiés dont la spécialisation corresponde exactement à la problématique médicale de l’assuré. Pour augmenter le nombre d’experts disponibles, ils invitent principalement à investir davantage dans les offres de formation et à renforcer l’assurance qualité. Ils mentionnent également comme mesures à prendre la mise à disposition de lignes directrices spécialisées, le renforcement du SMR ainsi qu’une discussion sur le financement des expertises.

Du point de vue des responsables en matière de formation, il y a nécessité d’agir à tous les niveaux de la formation des médecins (formation de base, postgrade et continue). Les représentants de la médecine des assurances, en particulier, déplorent aussi le peu de considération que le corps médical accorde à ce profil professionnel. Au niveau de la formation postgrade, les responsables interrogés citent un besoin d’approfondissement dans beaucoup de disciplines concernant l’évaluation de l’incapacité de travail. Pour améliorer la qualité de la formation, il serait bon de renforcer la transmission de compétences pratiques (p. ex. par un coaching). Comme mesure servant à augmenter le nombre d’experts, les responsables citent une meilleure rémunération de l’activité d’expert ainsi qu’une amélioration de l’image de la profession. Ils voient également un potentiel dans le recrutement ciblé de médecins très expérimentés ou déjà à la retraite.

63 % des experts interrogés déclarent rencontrer des difficultés particulières dans l’exécution des mandats confiés par l’AI. Beaucoup relèvent un déséquilibre entre les exigences posées et la rémunération offerte. Ils soulignent en particulier que les cas sont en général extrêmement complexes, que les dossiers sont souvent confus ou lacunaires et qu’il est rarement possible d’obtenir des éclaircissements. Par conséquent, les experts souhaitent une meilleure rémunération, une précision accrue dans la formulation des mandats et la mise à disposition de dossiers mieux préparés. Mais près d’un tiers des experts interrogés citent aussi un besoin d’intervention dans les offres de formation. Celles-ci devraient être davantage axées sur la pratique et les cas concrets, et prévoir davantage de possibilités d’échange entre experts (intervision). Ils souhaitent également davantage de formations continues médico-juridiques interdisciplinaires. Quelques-uns estiment aussi que les assurances devraient elles-mêmes proposer des formations. Plusieurs experts expérimentés, en particulier, déplorent en outre le manque d’une offre de formation continue appropriée. Quelques-unes des personnes interrogées souhaiteraient davantage de normes ou de lignes directrices, ainsi qu’une vue d’ensemble de l’offre disponible ; quelques Romands et Tessinois apprécieraient que leur langue soit davantage prise en considération.

Quelles recommandations peut-on en tirer ?
Les résultats de l’étude ont permis de formuler, à l’attention des différents acteurs, six recommandations qui s’articulent le long du parcours de formation des médecins (voir graphique G1).