Assurance obligatoire des soins: désignation des prestations CHSS nº 3 ⁄ septembre 2018

Liste des analyses : aspects méthodiques, réévaluation périodique

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte une liste des analyses à charge de l’assurance obligatoire des soins avec leur tarif. Cette liste est établie sur le principe de la requête. Avant d’admettre, de supprimer ou de modifier une analyse de cette liste, le DFI est conseillé par la commission fédérale compétente.

La liste des analyses est une liste positive : y figurent les analyses pouvant être facturées par les laboratoires médicaux à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS ; art. 34, al. 1, LAMal). Il est interdit de facturer une analyse non répertoriée sous la position d’une analyse figurant elle dans la LA.

Le tarif officiel des analyses (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal) apparaît également dans cette liste. La LA est uniquement applicable pour les analyses ambulatoires ; celles effectuées dans le cadre stationnaire sont en principe comprises dans le forfait (art. 49, LAMal).

Les analyses à la charge de l’AOS doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable,

  • de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou
  • de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou
  • de redéfinir les examens nécessaires ou
  • de renoncer à d’autres examens.

Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment de la prescription, qu’elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge.

Procédure d’admission L’extension de la liste des analyses est basée sur le « principe de l’apport ». Les personnes et organisations intéressées doivent soumettre une requête de prise en charge des coûts de la nouvelle prestation à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

La requête doit contenir toutes les informations permettant d’en évaluer l’efficacité, l’adéquation et l’économicité (critères EAE, art. 32, al. 1, LAMal).

En plus de la documentation requise pour les autres prestations médicales, il est nécessaire de fournir :

  • les documents réglementaires concernant les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DIV) et leur autorisation de mise sur le marché Suisse,
  • des informations concernant les caractéristiques techniques et la performance de l’analyse (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives, taux de faux négatifs et de faux positifs, précision et robustesse), ainsi que
  • les mesures d’assurance de la qualité appliquées.

La section de l’OFSP compétente vérifie que le dossier de requête soit complet. Le cas échéant, des informations complémentaires sont requises et le dossier complété avec des recherches effectuées en interne ou par un organisme externe. Ensuite, un résumé standardisé est rédigé à l’attention de la commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA). Cette dernière évalue la conformité du dossier aux critères EAE et émet une recommandation positive ou négative à l’attention du DFI, qui décide.

Révisions de la liste des analyses L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations médicales sont réexaminés périodiquement (art. 32, al. 2, LAMal). C’est également le cas pour les analyses de laboratoire.

La précédente révision de la liste des analyses date du 1er juillet 2009. Elle avait pour objectif une nouvelle tarification des analyses, selon les règles de l’économie.

Une nouvelle révision est actuellement en cours, le projet transAL (www.g2020-info.admin.ch > 222.2 Adaptation de la liste des analyses), qui a pour objectifs principaux de faire correspondre la liste des analyses à l’état actuel de la science et de la technique de laboratoire et d’en améliorer la gestion.

Masterplan « Médecins de famille et médecine de premier recours » Une révision ciblée de la liste des analyses a par ailleurs eu lieu dans le cadre de la stratégie du DFI de promotion de la médecine de premiers recours, le masterplan « Médecine de famille et médecine de premier recours » (www.bag.admin.ch > Thèmes > Professions de la santé > Professions médicales > Soins médicaux de base > Masterplan « médecine de famille et médecine de base »).

Dans ce cadre, le chef du DFI a décidé que 33 analyses rapides effectuées dans les laboratoires de cabinets médicaux seraient, en raison de la disponibilité rapide de leurs résultats, mieux rémunérées à partir du 1er janvier 2015. Les résultats de ces analyses de diagnostic en présence du patient permettent aux médecins de prendre, au cours de la consultation, des décisions diagnostiques et thérapeutiques.