Editorial CHSS n° 3 ⁄ octobre 2016

Les 20 ans de la LAMal, et pas la moindre maîtrise des coûts ?

Les coûts de la santé ont plus que doublé en Suisse depuis l’instauration de la LAMal en 1996. Beaucoup, dans le débat public, y voient le résultat d’un comportement irresponsable des assurés ou d’un échec de la LAMal, voire du principe même d’une assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

En comparaison internationale, la Suisse est effectivement, de tous les pays développés, celui dont les dépenses de santé par habitant sont les plus élevées. Mais si l’on rapporte ces dépenses au produit intérieur brut, elle ne figure plus qu’au 3e ou au 4e rang des comparaisons internationales. Et si nous considérons la hausse des dépenses de santé au cours des vingt dernières années, l’Allemagne, l’Autriche, la France et l’Italie ont fait nettement mieux que notre pays ; et la Norvège, les Pays-Bas, la Suède et la Grande-Bretagne, nettement moins bien. Une comparaison internationale n’offre donc guère de point d’appui pour une critique de fond de la LAMal.

L’économiste américain Paul Krugman a relevé qu’après la Deuxième Guerre mondiale, dans les pays industrialisés, 30 à 40 % du revenu allaient à l’alimentation et 3 à 4 % à la santé, alors qu’aujourd’hui nous n’en consacrons plus que 10 à 15 % à l’alimentation, mais 10 à 15 % aussi à la santé. Dans son article « The Health Care Crisis and what to do about it », Krugman montre aussi que les différences d’efficience s’accroissent à mesure que les coûts augmentent.

Pour ce qui est de l’efficience de notre système de santé, les hôpitaux et les médecins suisses, en dépit d’un grand investissement de ressources humaines et financières et d’une densité de médecins supérieure à la moyenne par rapport aux autres pays de l’OCDE, ne produisent que relativement peu de consultations ambulatoires et un nombre moyen d’hospitalisations. Les coûts par hospitalisation et par consultation sont très élevés en Suisse, ce qui constitue un problème crucial alors que les besoins augmentent en raison de l’évolution démographique.

En vue de maîtriser les coûts, la nouvelle loi, en 1994, misait sur les accords entre partenaires tarifaires et sur la concurrence entre assureurs-maladie. Mais cela n’a pas débouché sur les résultats escomptés. En particulier, les coûts des soins ambulatoires se sont envolés au cours des quinze dernières années, surtout en ce qui concerne les médecins spécialistes, et les frais d’hospitalisation n’ont cessé d’augmenter, même après la mise en place du système de forfaits par cas SwissDRG.

Cela pourrait s’expliquer par le fait que la Suisse, contrairement à d’autres pays, n’a pas entrepris grand-chose pour limiter le volume et l’intensité des prestations facturées. D’autres pays ont accordé une grande importance, dans le secteur ambulatoire, aux forfaits et parfois aussi aux budgets de prestations. Dans le secteur hospitalier, les objectifs en matière de prestations et les déductions en cas de dépassement des prestations sont monnaie courante. En Suisse, on a négligé jusqu’ici le volume des prestations facturées.

A notre sens, il est nécessaire de réfléchir, en Suisse aussi, à la manière dont on pourrait fixer des forfaits pour les prestations médicales et limiter, par des instruments appropriés ayant des incidences financières, les incitations à fournir des prestations médicales qui ne s’imposent pas. Les assurés, qui pâtiraient moins d’actes médicaux non indispensables, ne seraient pas les derniers à en profiter.