Les 20 ans de la LAMal CHSS n° 3 ⁄ octobre 2016

Les 20 ans de la LAMal : rétrospective sélective

Depuis son entrée en vigueur en 1996, la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) est au cœur des discussions sur le système de santé. L’attention, comme lors de son adoption, est focalisée sur l’évolution des coûts. La présente rétrospective retrace les principales ­adaptations et révisions de cette loi.

L’instauration de la LAMal visait un triple objectif : maîtrise des coûts, approvisionnement en soins et solidarité ; il importait que l’ensemble de la population ait accès à des soins de qualité et que les personnes de condition économique modeste bénéficient d’un soutien financier pour le paiement des primes. Peu après l’entrée en vigueur de la LAMal, plusieurs initiatives populaires exigeaient déjà des adaptations, certaines radicales, par exemple l’initiative pour une caisse unique ou celle pour des coûts hospitaliers moins élevés, qui voulait limiter la protection d’assurance aux coûts hospitaliers. Toutes ont été rejetées. Au Parlement aussi, l’intérêt est resté vif, comme en témoigne le nombre élevé d’interventions. On ne s’étonnera donc pas que la LAMal ait déjà connu plusieurs adaptations, notamment dans le but de maîtriser les coûts.

La réforme de l’assurance-maladie a-t-elle fait ses preuves ? Cinq ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, une première évaluation aboutissait, pour chacun des objectifs précités, aux résultats suivants (OFAS 2001) :

  • Approvisionnement en soins : les principales lacunes en matière de soins ont été comblées, et l’accès de tous les assurés aux prestations est garanti.
  • Solidarité : la solidarité entre les assurés a été renforcée. L’obligation de s’assurer, la prime unique, le libre passage intégral et la compensation des risques ont permis de juguler efficacement et durablement le mouvement de désolidarisation observé sous le régime de l’ancien droit.
  • Maîtrise des coûts : par contre, la maîtrise des coûts n’a pas été obtenue dans la mesure souhaitée. La concurrence entre assureurs ne joue pas suffisamment, le développement des modèles de managed care (réseaux de soins) est resté modeste et la planification hospitalière n’a pas débouché sur les économies attendues.

En 2002, le Conseil fédéral a procédé à un vaste état des lieux du système d’assurance-maladie sociale (Conseil fédéral 2002a) et a fait de la maîtrise des coûts l’objectif premier de sa stratégie de réforme (Conseil fédéral 2002b). Des mesures à court, moyen et long terme devaient permettre de mieux maîtriser le volume des prestations et d’accorder plus de poids à leur adéquation, en d’autres termes, de rendre le recours aux prestations plus efficient. L’accent restait mis sur l’optimisation du système, notamment par des incitations économiques positives et par la correction des effets pervers. La même année, le Conseil fédéral adoptait des propositions (Conseil fédéral 2002c) qu’il avait déjà avancées dans la deuxième révision partielle de la LAMal1 alors en cours.

Alors que la première révision partielle de la LAMal comportait surtout des correctifs visant à combler les lacunes et à renforcer la solidarité, les propositions de la deuxième révision partielle étaient focalisées sur l’objectif de maîtrise des coûts. Estimant que le problème persistant des coûts s’expliquait avant tout par un contrôle insuffisant du volume des prestations, le Conseil fédéral mettait l’accent sur des corrections propres à agir sur ce dernier. La deuxième révision partielle de la LAMal, qui aurait surtout dû instaurer un nouveau régime de financement des hôpitaux, échoua cependant devant le Conseil national, le 17 décembre 2003, après trois ans de délibérations au Parlement.

Après l’échec de la deuxième révision partielle, le Conseil fédéral décida de poursuivre la réforme en suivant une stratégie globale, mais en procédant par étapes. En vue de consolider ou d’optimiser le système existant, il présenta au Parlement, en deux paquets législatifs, les éléments pour l’essentiel non controversés de la révision (Conseil fédéral 2004). Il s’y ajouta un projet sur le financement des soins, traité à part. Ces projets ont été débattus aux Chambres fédérales sur une période de sept ans.

Première révision partielle de la LAMal, du 24 mars 20002

La réduction de primes constituait une partie importante de cette révision, qui précisait également les prescriptions relatives au changement d’assureur afin d’unifier la pratique des assureurs. Le Parlement décida en outre des mesures coercitives, telles que prestations en dommages-intérêts, amendes d’ordre et intérêts moratoires, qui devaient faire en sorte que les assureurs se conforment au droit en vigueur. La règle explicite selon laquelle le risque de participation aux coûts dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins ne peut pas être réassuré a également été introduite à cette occasion. La possibilité a été donnée aux pharmaciens de remplacer les préparations originales par des génériques plus avantageux, à condition que le médecin n’ait pas exigé expressément la remise d’une préparation originale. Enfin, avec la création de l’art. 55a, le Conseil fédéral se voyait accorder la possibilité de limiter selon le besoin l’admission des fournisseurs de prestations dans le domaine ambulatoire (« clause du besoin »). Par contre, la proposition du Conseil fédéral d’introduire, comme mesure de maîtrise des coûts, des budgets globaux dans le secteur ambulatoire également n’a pas été suivie.

Mesures visant la maîtrise des coûts En 2004 déjà, le Parlement adopta quelques adaptations urgentes ou peu controversées3, notamment l’introduction de la carte d’assuré (art. 42a) et la prolongation de trois ans de la clause du besoin pour l’admission des fournisseurs de prestations (art. 55a).

Financement hospitalier Après que la question de la participation cantonale aux coûts des traitements hospitaliers dispensés en division privée ou semi-privée à l’intérieur du canton eut été réglée à titre transitoire en 2002 par une loi fédérale urgente4, les Chambres fédérales adoptèrent, le 21 décembre 2007, l’une des plus importantes adaptations de la LAMal, la révision du financement des hôpitaux. Sur le fond, celle-ci correspondait largement à la deuxième révision partielle de la LAMal. Outre le passage à un financement lié aux prestations (art. 49), une planification intégrale dans le domaine hospitalier avec attribution de mandats de prestations par les cantons (art. 39) et l’égalité de traitement entre hôpitaux publics et privés, elle comportait une nouvelle réglementation du financement, dual, par les assureurs et les cantons (art. 49a)5. Cette adaptation avait pour objectif une maîtrise de la croissance des coûts dans le secteur hospitalier non ambulatoire, qui ne compromette pas pour autant la garantie de l’accès à des soins de qualité. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2009.

Pilotage du domaine ambulatoire Nous avons déjà mentionné la prolongation de la clause du besoin jusqu’au 30 juin 2007. Ce ne serait pas la dernière : le Parlement prolongea cette clause pour les fournisseurs de prestations le 13 juin 2008 jusqu’au 31 décembre 2009 et, le 12 juin 2009, il la prolongea à nouveau en limitant la mesure aux médecins spécialistes et aux pharmaciens6. La limitation des admissions est arrivée à échéance à la fin de 2011, les Chambres ayant adopté en septembre 2011 une solution de rechange avec le projet Réseaux de soins. Mais il apparut rapidement que le nombre de médecins désireux de pratiquer à la charge de l’assurance-maladie augmentait fortement, influençant négativement l’évolution des coûts dans le secteur ambulatoire. Après le rejet du projet Réseaux de soins, le Conseil fédéral reprit la question en main et soumit au Parlement, le 21 novembre 2012, un message concernant la réintroduction en urgence, à titre temporaire, de l’admission selon le besoin. Celle-ci fut adoptée après un bref débat, si bien que la clause du besoin fut réintroduite le 1er juillet 20137. Une solution à long terme permettant de piloter le domaine ambulatoire devait prendre le relais. Le Conseil fédéral a soumis au Parlement, le 18 février 2015, un message concernant le pilotage du domaine ambulatoire8. Celui-ci prévoyait en particulier la possibilité pour les cantons de prendre des mesures en cas de pléthore ou de pénurie. Au cours du débat parlementaire, les Chambres ont adapté le projet en sorte que la clause du besoin en vigueur jusque-là soit inscrite dans la LAMal sans limitation dans le temps. Mais le Conseil national a finalement rejeté cette proposition le 18 décembre 2015. Peu avant l’échéance de la réglementation, le Parlement, se fondant sur une initiative parlementaire, a décidé le 17 juin 2016 de prolonger une nouvelle fois de trois ans la validité de la clause du besoin, jusqu’au 30 juin 20199.

Compétence subsidiaire de la Confédération dans le domaine tarifaire Dans le but de mettre fin au blocage dû aux partenaires tarifaires et d’adapter les structures tarifaires à la situation actuelle, le Parlement accorda au Conseil fédéral, le 23 décembre 201110, la compétence de procéder à des adaptations de la structure tarifaire si cette dernière s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de celle-ci (art. 43, al. 5bis). Dans le même temps, une base légale était créée, prévoyant l’obligation de communiquer les diagnostics et les procédures pour le contrôle des factures (art. 42, al. 3bis)11. Ces dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2013. En adoptant, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, le Conseil fédéral, faisant pour la première fois usage de sa compétence subsidiaire, a adapté la structure tarifaire Tarmed au 1er octobre 2014. Cette adaptation visait à donner davantage de poids aux prestations médicales intellectuelles par rapport aux prestations techniques, tout en améliorant la situation financière des médecins de premier recours.

Projets rejetés visant la maîtrise des coûts Les projets du Conseil fédéral de 2004 relatifs à la participation aux coûts, aux réseaux de soins et à la liberté de contracter prévoyaient des mesures visant à renforcer la responsabilisation, mais aussi à optimiser les soins12. Les Chambres ont repris des éléments de ces projets dans le projet Réseaux de soins, qu’elles ont adopté le 30 septembre 201113. Elles ne sont pas entrées en matière sur les deux autres projets. Cette modification de loi aurait inscrit dans la LAMal des modèles d’assurance avec réseaux de soins intégrés, et encouragé la qualité et l’efficience des traitements. Une quote-part différenciée ainsi que des durées contractuelles plus longues pour des formes particulières d’assurance étaient également prévues. Ce projet fut toutefois rejeté à une large majorité en votation populaire le 17 juin 201214.

La partie du projet Réseaux de soins qui portait sur l’encouragement de l’économicité pour les médicaments avait déjà échoué devant le Conseil national. Elle prévoyait, entre autres, un réexamen triennal des conditions d’admission des médicaments dans la liste des spécialités. Le Conseil fédéral a néanmoins instauré au niveau de l’ordonnance un réexamen régulier en tant que moyen de maîtriser les coûts. Après deux réexamens exceptionnels des prix en 2007 et 2009 et une baisse de la part relative à la distribution pour tous les médicaments, l’ensemble des médicaments de la liste des spécialités sont soumis à réexamen depuis 2012, à raison d’un tiers chaque année.

En prévision d’une hausse des primes qui s’annonçait exceptionnellement forte pour 2010, le Conseil fédéral a soumis au Parlement, le 29 mai 2009, ses propositions de mesures pour endiguer l’évolution des coûts dans l’assurance obligatoire des soins15. Celles-ci comprenaient la mise en place de permanences téléphoniques de conseil médical par tous les assureurs en tant que premier recours gratuit, l’introduction d’une contribution aux frais de traitement de 30 francs pour les six premières consultations auprès d’un médecin ou d’un service ambulatoire hospitalier, l’octroi au Conseil fédéral de la compétence de baisser les tarifs en cas d’évolution des coûts supérieure à la moyenne, l’inclusion de services ambulatoires des hôpitaux dans les mandats de prestations cantonaux, ainsi que la prolongation à deux ans des contrats de franchise à option. Ce projet a été rejeté en vote final par le Conseil national le 1er octobre 2010.

Autres adaptations

Réduction de primes Les adaptations de la LAMal n’ont pas toutes eu pour seul objectif de maîtriser les coûts, elles ont aussi continué à poursuivre l’objectif de solidarité. C’est ainsi qu’une nouvelle réglementation des conséquences juridiques en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts (suspension des prestations ; art. 64a) et l’engagement des cantons de réduire d’au moins 50 % les primes des enfants jusqu’à 18 ans et des jeunes adultes en formation jusqu’à 25 ans pour les familles à revenu moyen (art. 65, al. 1bis et 6) ont été adoptées le 18 mars 200516.

Financement des soins Le nouveau régime de financement des soins17, par lequel une limitation des contributions aux soins a été introduite au 1er janvier 2011 (art. 25a), vise à atténuer la charge croissante que l’évolution démographique fait peser sur l’assurance-maladie. Il contient encore d’autres éléments de politique sociale, tels que la limitation des coûts à la charge des patients, l’introduction d’une allocation pour impotent de l’AVS pour les personnes vivant à domicile et présentant une impotence faible, ainsi qu’un relèvement des franchises sur la fortune pour le droit des pensionnaires de home à des prestations complémentaires à l’AVS.

Compensation des risques Afin de réduire l’incitation à sélectionner les risques, le Parlement a décidé le 21 décembre 2007, en même temps que la révision du financement des hôpitaux, de prolonger la compensation des risques et d’en modifier le calcul à partir de 201218. La nouvelle formule prend en compte, outre l’âge et le sexe, un nouveau critère : le séjour d’une certaine durée dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente.

Par décision du 21 mars 2014, le Parlement a inscrit la compensation des risques dans la LAMal sans limitation dans le temps, tout en décidant un nouvel affinement du dispositif19 : le Conseil fédéral a la possibilité de définir des indicateurs de morbidité supplémentaires. C’est ainsi que la formule de calcul inclura dès 2017 le nouvel indicateur « coût des médicaments au cours de l’année précédente »20. Elle tiendra ainsi compte des assurés qui génèrent des coûts importants même sans avoir séjourné dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente.

Compensation partielle des primes payées en trop ou en insuffisance Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, des primes trop élevées ou au contraire trop basses par rapport aux prestations fournies ont été perçues dans les cantons en raison d’estimations des coûts trop pessimistes ou trop optimistes. Afin de corriger au moins partiellement ces déséquilibres, le Parlement a adopté le 21 mars 2014 un mécanisme de compensation limité dans le temps. La compensation partielle est de 800 millions de francs et elle est supportée par une partie des assurés ainsi que par les assureurs et la Confédération. La loi est entrée en vigueur le 1er janvier 2015 pour une durée de trois ans21.

Nouvelle loi sur la surveillance de l’assurance-maladie

L’évolution du marché de l’assurance-maladie et de l’organisation des assureurs a montré clairement que l’autorité de surveillance manquait de bases légales pour préserver le système par des mesures appropriées. Un projet de loi a donc été élaboré pour combler cette lacune dans le droit de la surveillance, et accroître la transparence et la cohérence dans une concurrence régulée. Il contient des améliorations notamment dans le domaine de la sécurité financière et de la gestion d’entreprise des assureurs, ainsi que dans les compétences de l’autorité de surveillance. Celle-ci pourra désormais intervenir par des mesures de prévention et de précaution lorsque la stabilité financière d’un assureur est compromise et que les organes de celui-ci n’ont pas engagé des mesures suffisantes. Adoptées le 26 septembre 2014 par le Parlement, la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (RS 832.12) et l’ordonnance afférente (RS 832.121) sont entrées en vigueur le 1er janvier 2016.

Perspectives Le 23 janvier 2013, le Conseil fédéral a fixé les priorités de la politique suisse de la santé pour les prochaines années. Son document stratégique offre une vue d’ensemble de 36 mesures, réparties en quatre domaines d’action, qui seront mises en œuvre progressivement (Conseil fédéral 2013). Ces mesures, qui se fondent sur douze objectifs, permettront d’aménager de manière optimale le système de santé suisse, qui a fait ses preuves, en fonction des défis présents et à venir. Elles forment la base actuelle du développement de l’assurance-maladie et doivent permettre de maîtriser les coûts, d’optimiser les soins et de renforcer la solidarité. On retrouve ainsi les objectifs initiaux de la LAMal, présentés au début de cet article.

Le Conseil fédéral a soumis au Parlement, le 4 décembre 2015, un projet relatif au renforcement de la qualité et de l’économicité22. Dans l’esprit de la stratégie fédérale de 2009 en matière de qualité dans le système de santé, ce projet vise à améliorer la qualité des prestations médicales, à augmenter la sécurité des patients et à freiner la croissance des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Indépendamment de cette démarche, la Confédération renforce le contrôle systématique des technologies de la santé et des prestations médicales prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (Health technology assessments, HTA). L’objectif visé est de réduire le nombre des traitements et des interventions inutiles, inefficaces ou inefficients, d’éviter la fourniture de soins inadaptés ou un excès de soins, et d’améliorer ainsi la qualité des traitements.

Etant donné que les différences de prix des génériques entre la Suisse et l’étranger restent considérables et que les mesures prises jusqu’ici se sont révélées peu efficaces, le Conseil fédéral entend inscrire dans la LAMal un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet est échu.

Le Conseil fédéral a en outre été chargé par le Parlement de continuer de rechercher pour le secteur ambulatoire des solutions à long terme permettant de garantir un approvisionnement en soins de qualité et de maîtriser les coûts de façon ciblée.

  • 1. FF 2001 693.
  • 2. En vigueur depuis le 1.1.2001 ; RO 2000 2305, FF 1999 I 727.
  • 3. RO 2005 1071, FF 2004 4019.
  • 4. RS 832.14 ; RO 2002 1643 ; prolongée trois fois jusqu’à fin 2008 : RO 2004 4373 ; RO 2006 5785 ; RO 2008 9.
  • 5. RO 2008 2049 ; FF 2008 9.
  • 6. RO 2008 2917 ; FF 2004 4055 ; RO 2009 5265 ; FF 2009 2977.
  • 7. RO 2013 2065 ; FF 2012 8709.
  • 8. FF 2015 2109.
  • 9. RO 2016 2265.
  • 10. RO 2012 4085 ; FF 2012 51.
  • 11. RO 2012 4085 ; FF 2012 51.
  • 12. FF 2004 4121 ; FF2004 5257 ; FF 2004 4055.
  • 13. FF 2011 6849.
  • 14. FF 2012 7159.
  • 15. FF 2009 5207.
  • 16. RO 2005 3587 ; FF 2004 4089.
  • 17. RO 2009 3517 ; FF 2005 1911.
  • 18. RO 2009 4755 ; FF 2004 5207.
  • 19. RO 2014 3345.
  • 20. RO 2014 3481.
  • 21. RO 2014 2463 ; FF 2012 1707.
  • 22. FF 2016 217.