CHSS n° 1 / mars 2018

Le rôle clé des psychiatres dans la réadaptation professionnelle

Les cas d’incapacité de travail temporaire ou permanente de personnes souffrant de troubles psychiques ont augmenté ces dernières décennies. Une enquête nationale auprès des psychiatres montre l’engagement de ces derniers et les difficultés qu’ils rencontrent, mais aussi leur potentiel d’intervention.

Les psychiatres peuvent jouer un rôle essentiel pour le maintien de leurs patients sur le marché du travail : ils connaissent d’ordinaire très bien leurs limitations mais aussi leurs ressources, car ils les traitent souvent depuis un certain temps et sont pour eux une personne de référence importante.

Contexte et problématique En Suisse, contrairement à ce qui se passe dans d’autres pays où la densité de psychiatres est plus faible, les spécialistes agissent non seulement sur les plans diagnostique et psychothérapeutique, mais assument souvent aussi des tâches basiques telles que l’établissement de contacts avec les autorités, les assurances et l’environnement social des patients ou les services des urgences. Chaque année, près d’un demi-million de personnes suivent un traitement psychiatrique, que ce soit dans un cabinet médical ou dans un établissement psychiatrique. On sait par expérience que la coopération entre les spécialistes de la psychiatrie et d’autres acteurs (assureurs sociaux, assureurs privés, employeurs, etc.) n’est pas toujours optimale en raison des perspectives différentes des uns et des autres. Pourtant, une concordance de vue quant aux limitations professionnelles et aux interventions nécessaires ainsi qu’une bonne coopération constituent, tout particulièrement pour les personnes souffrant de troubles psychiques, une condition essentielle à leur maintien en emploi ou à leur réinsertion. Le rapport de l’OCDE (2014) sur la santé mentale et l’emploi en Suisse souligne aussi l’importance du rôle des psychiatres et en fournit une analyse critique.

Objectif et méthode de l’enquête Afin de mieux comprendre le rôle clé joué par les psychiatres dans l’insertion professionnelle, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie (SSPP) a lancé au début de 2016, de concert avec les Services psychiatriques cantonaux de Bâle-Campagne (direction du projet) et la Haute école Döpfer de Cologne (plan d’étude et analyses statistiques), une enquête auprès des psychiatres exerçant en Suisse à pratique privée ou en institution. Aucune étude n’avait encore porté sur les connaissances de ces derniers en matière de réadaptation professionnelle, ainsi que sur leur point de vue concernant les problèmes rencontrés dans la coopération avec les autres acteurs. On manquait aussi de données épidémiologiques cliniques sur la survenance et la distribution des problèmes liés au travail que rencontrent leurs patients.

L’enquête détaillée en ligne s’adressait à tous les membres de la SSPP.  Parmi eux, les médecins-chefs des services psychiatriques ont été priés de la transmettre aux médecins qui leur sont subordonnés. Les présidents des sociétés de discipline cantonales ont également été priés de faire connaître l’enquête auprès de leurs membres (il n’est donc pas possible d’articuler un taux de réponse précis). Sur les 741 psychiatres qui ont activé le lien, 714 ont rempli le questionnaire au moins partiellement et 326, soit une petite moitié, ont répondu à toutes les questions. Trois quarts des personnes ayant participé à l’enquête travaillent en pratique privée ; la même proportion exerce en Suisse alémanique et trois quarts également ont 50 ans ou plus, ce qui reflète bien la situation réelle. Ce taux de réponse, remarquable pour une enquête aussi complexe, montre bien que les psychiatres sont conscients de l’importance de cette thématique et démontrent leur engagement.

Les paragraphes qui suivent abordent quatre des composantes de l’enquête : d’abord, les données épidémiologiques cliniques sur la capacité de travail, les problèmes rencontrés au travail et le potentiel d’activité des patients. Sont discutés ensuite l’anamnèse et le parcours professionnel des patients qui, au moment de l’enquête, avaient des problèmes en lien avec leur travail. En troisième lieu, nous abordons les différences entre l’évaluation théorique et l’appréciation pratique des limitations fonctionnelles, pour discuter enfin les divergences dans l’évaluation  de l’incapacité de travail.

Épidémiologie clinique Sur les plus de 600 patients psychiatriques pour lesquels l’enquête auprès des médecins a permis de recueillir des données, plus de 80 % sont en âge de travailler et quelque 60 % de ceux-ci sont actifs sur le premier marché du travail (cf. graphique G1). De ce groupe, un patient sur trois rencontre des difficultés au travail et/ou est en arrêt de travail (20 %) et/ou est menacé de licenciement (10 %). 10 % des patients en âge de travailler sont au chômage, 10 % ont une occupation subventionnée encadrée, 10 % sont bénéficiaires de l’aide sociale et 20 % perçoivent une rente AI. Un cinquième des patients tributaires de l’aide sociale ou d’une rente AI (dernière colonne à droite) disposeraient, selon les psychiatres, du potentiel voulu pour exercer une activité lucrative sur le premier marché du travail, mais ne peuvent l’exploiter faute de confiance en eux ou par résignation. La crainte des conséquences financières de la possible suppression de leur rente AI ou le peu d’empressement des employeurs à aménager des postes de travail pour eux jouent aussi un rôle. La moitié au moins des patients psychiatriques décrits dans l’enquête ont une situation précaire sur le marché du travail ou en sont absents. Jusqu’ici, la formation (de base, postgraduée et continue) des médecins n’a pas suffisamment tenu compte de l’importance et de la fréquence des parcours professionnels pénibles des patients psychiatriques.

Contexte familial et professionnel des patients ayant des problèmes au travail Les patients psychiatriques décrits dans l’étude, qui sont actifs sur le premier marché du travail et se heurtent à des problèmes concrets sur leur lieu de travail, sont en majorité de sexe féminin, âgés en moyenne de 45 ans, et ont terminé une formation professionnelle ou des études. A première vue (diagnostic principal), les troubles les plus fréquents sont les troubles dépressifs et les troubles névrotiques (troubles de l’adaptation, états de surcharge, angoisses). Si l’on prend aussi en compte les diagnostics secondaires, il est clair que les patients présentent dans plus de 40 % des cas des troubles de la personnalité (il s’agit surtout de personnalité anxieuse évitante, émotionnellement labile, dépendante ou narcissique). Du point de vue du diagnostic et de l’âge, les patients décrits sont comparables au groupe statistique de rentiers AI qui a le plus contribué, ces dernières décennies, à l’augmentation du nombre de mises en invalidité (classés sous « troubles réactifs du milieu ou psychogènes » ; Baer et al. 2009). Les cas rapportés ici présentent donc un risque important de devenir tôt ou tard tributaires d’une rente AI.

La plupart des patients qui ont des difficultés au travail entament déjà leur parcours professionnel avec le fardeau d’antécédents familiaux (cf. graphique G2) : dans un cas sur deux, l’un de leurs parents est atteint d’une maladie psychique ; 40 % ont subi de la violence, des abus, de la négligence émotionnelle ou une éducation excessivement sévère ; 40 % des patients cumulent trois ou plus de ces vécus pénibles.

Il est frappant de constater que deux tiers des patients rencontrant des problèmes au travail présentent dans leur parcours professionnel un schéma typique générateur de problèmes. On retrouve chez la moitié des patients une sorte de fil rouge, qui va de l’enfance aux difficultés qu’ils éprouvent à leur poste de travail, en passant par tout leur parcours professionnel. Cela montre, d’une part, que l’image du burn-out dû exclusivement au travail est trop réductrice. Mais, d’autre part, ce constat invite à tirer du parcours professionnel beaucoup d’enseignements pour de futures interventions dans le contexte du travail. Les connaissances acquises par les spécialistes sont nécessaires en vue de planifier des mesures de réadaptation sur des bases solides. Les types de problèmes décrits librement par les médecins interrogés ont été classés par catégories selon leur contenu (cf. tableau T1).

Le tableau ci-dessus montre toute la diversité possible du contexte psychologique des problèmes au travail et à quel point le parcours de vie, le vécu subjectif, la pathologie et l’intensification des problèmes peuvent être étroitement liés.

Les douze types de problèmes répertoriés peuvent se réduire à cinq types principaux selon la combinaison entre comportement, personnalité, parcours professionnel et situation économique :

  • Type 1, impliqué à l’excès, rigide, ayant besoin de reconnaissance (45 %) : connaît en général une promotion professionnelle et n’a pratiquement jamais été au chômage ou à l’aide sociale ; les conflits professionnels et les démissions ou renvois ne sont pas rares.
  • Type 2, indiscipliné, agressif, conflictuel (37 %) : presque toujours lié à des conflits professionnels antérieurs, souvent suivis d’un licenciement, d’une dégradation professionnelle et d’une dépendance réitérée aux indemnités de chômage et à l’aide sociale.
  • Type 3, comportement d’évitement craintif et dépendant (45 %) : parcours professionnel en général relativement lisse, souvent avec une promotion, mais souvent aussi avec de longues périodes d’incapacité de travail.
  • Type 4, problèmes de dépendance (21 %) : parcours professionnel particulièrement mouvementé. A souvent travaillé au-dessous de son niveau de formation ; conflits répétés et licenciements ou démissions fréquents. Ce groupe présente le pourcentage le plus élevé de patients avec de fréquentes interruptions de travail, de nombreux emplois de courte durée, du chômage et de la dépendance à l’aide sociale à plusieurs reprises.
  • Type 5, périodes fréquentes et relativement longues d’incapacité de travail (11 %) : problèmes répétés de productivité entraînant une dégradation professionnelle.

 


Extraits (abrégés) des quatre types de problèmes au travail les plus fréquents

Recherche de la performance : « Foyer familial rigide, émotionnellement froid et exigeant. Mariage avec mari violent. Tant en raison du comportement de ses parents que de celui de son mari, la patiente fait montre d’un comportement axé sur la performance, le sacrifice de soi, sans tenir compte de ses propres limites et ressources. Implication excessive au travail. Difficulté à accepter que ses collègues fassent preuve de moins d’engagement. La patiente est bonne sur le plan professionnel, ce qui provoque des conflits avec une supérieure hiérarchique dépassée et une partie de ses collègues. Évolution dépressive, épuisement croissant, sentiment d’être mobbée. Finit par craquer, incapacité de travail. Les problèmes au travail se sont reproduits une année plus tard de manière presque identique. »

Soumission : « Dans son adolescence, a dû soigner sa mère malade et ses frères et sœurs plus jeunes, personne d’autre ne pouvant le faire. Elle s’est débrouillée et a fait face aux tâches qui lui étaient assignées, mais son développement en a pâti. Comme dans sa famille d’origine, la patiente reste presque incapable de percevoir ses propres besoins et de demander à les satisfaire. Elle se sur-adapte et va au-delà de ses limites. »

Égoïsme, impulsivité : « Besoin de reconnaissance, tendance à trop exiger de soi-même, manque de distance “compensé” brusquement par un comportement exigeant et rude. Peine à percevoir ses propres besoins, naissance de conflits dans l’équipe, exige des autres qu’ils satisfassent ses besoins. Si cela ne se fait pas, réagit par la dépression et l’incapacité de travail. »

Fuite : « La Belle est la préférée de son père parce qu’elle est si jolie. C’est ainsi que, très tôt, sans qu’elle n’y soit pour rien, elle a attiré sur elle la jalousie des autres. Voilà pourquoi la méchante fée (dans ce cas, sa mère) l’a toujours traitée durement. Cela se répète maintenant avec ses cheffes. Par exemple, à son poste actuel, elle a d’abord été élevée au rang de princesse en tant que responsable de service. Mais elle attire finalement sur elle la colère de ses cheffes et elle est dégradée. Cette piqûre sournoise plonge la patiente dans un profond sommeil : elle subit impuissante des accès de panique qui l’empêchent désormais de se présenter à son poste. Avec un syndrome dépressif persistant, la patiente reste en congé maladie. Aux vexations (professionnelles), la patiente réagit par une régression du Moi. La Belle au bois dormant n’a plus l’auto-efficacité nécessaire pour se libérer des épines. Au lieu de quoi, elle attend qu’un prince vienne la libérer de ses problèmes. Comme aucun prince ne se montre, cette fonction est assumée pour le moment par le système de santé.»


 

La description que les psychiatres font des modèles de comportement problématiques fournit souvent des informations précises et pertinentes sur les tenants et les aboutissants des difficultés rencontrées au travail. Cette connaissance de la personne en situation de handicap est indispensable tant pour la prévention et l’intervention précoce en cas de difficultés au travail que pour la réinsertion. L’identification et la description de ce genre de mécanismes constituent une synthèse qui tient compte du parcours de vie, de la pathologie, du vécu et du comportement du patient ; aucun autre acteur n’est en mesure de le faire de manière aussi précise et parlante. Il serait donc impératif que, dans tous les cas problématiques pertinents, des psychiatres ou des psychothérapeutes soient associés à l’analyse du problème et à la planification de l’intervention en vue de maintenir le patient en emploi ou de le réinsérer. Pourtant, à l’heure actuelle, il n’y a de contact entre psychiatre et employeur que dans 30 % des cas, et cela seulement, la plupart du temps, lorsque la situation s’est déjà fortement déteriorée.

Évaluation théorique et appréciation pratique des limitations fonctionnelles La bonne connaissance que le médecin a des problèmes et des souffrances de ses patients peut être en relation avec un autre résultat de l’enquête, qui est d’une importance capitale pour la réadaptation professionnelle, à savoir l’évaluation des limitations fonctionnelles. Les participants à l’enquête ont établi, pour chacune des six catégories de diagnostic, un profil théorique en sélectionnant parmi 28 limitations fonctionnelles possibles celles qui sont les plus pertinentes. Les profils qui en résultent sont bien reconnaissables et permettent de faire de claires distinctions entre les différents troubles. Comme les psychiatres devaient établir le même profil pour leurs patients dans la vie réelle, il a été possible de comparer leur évaluation générale d’un profil théorique à celle de leurs propres patients présentant les mêmes troubles (cf. graphique G3).

La comparaison montre que les psychiatres interrogés attribuent moins de poids à certaines limitations dans le contexte théorique que lorsqu’il s’agit de leurs propres patients. Pour ces derniers qu’ils connaissent très bien, les psychiatres qualifient deux fois plus souvent de « problème principal » les limitations fonctionnelles d’un profil donné que lorsqu’ils procèdent à l’évaluation théorique ; pour quelques limitations qui, sous l’angle théorique, ne jouent quasiment aucun rôle, l’écart est encore bien plus grand (par ex. « perfectionniste », « manque d’énergie » ou « retard psychomoteur »). À l’inverse, certains déficits sont jugés moins importants pour leurs propres patients qu’en théorie, par exemple pour le « contrôle des impulsions », «  l’acceptation du supérieur hiérarchique » ou « l’empathie » et la « ponctualité ». L’appréciation de leurs propres patients ne parvient plus à dégager un profil clair, car la majeure partie des déficits possibles sont considérés comme très importants. Cette divergence apparaît pour tous les profils de troubles, et de manière particulièrement nette dans l’appréciation des patients présentant un trouble de la personnalité de type anxieuse évitante.

Il serait important, pour diverses raisons, que les spécialistes expliquent cette différence entre évaluation théorique et appréciation pratique, car celle-ci illustre précisément la différence entre experts et médecins traitants, qui peut rendre difficile la coopération entre médecins traitants, employeurs, assureurs et autorités. Face aux connaissances approfondies des spécialistes, les évaluations de leurs propres patients, qui mettent l’accent unilatéralement sur leur côté démuni (peur de commettre des erreurs, manque de capacité à s’imposer, etc.), peuvent sembler quelque peu déficientes. Les propos rapportés plus haut ayant montré avec quelle précision les psychiatres peuvent d’ordinaire décrire les problèmes de leurs patients, leurs interprétations devraient être plus pertinentes.

Évaluation de l’incapacité de travail Les mêmes divergences apparaissent dans l’évaluation de l’incapacité de travail. Dans le cadre de l’enquête, des indications différenciées ont été relevées sur les deux derniers cas d’incapacité de travail évalués au cabinet. Il a ensuite été demandé au médecin d’indiquer de façon générale quels critères sont importants pour l’évaluation de l’incapacité de travail et quels sont ceux qui incitent à conclure plutôt à une incapacité de travail de longue ou de courte durée, voire même à aucune incapacité. L’enquête indique que la durée moyenne de l’incapacité de travail est relativement longue (environ six mois). Il est frappant de constater que dans les cas de troubles de la personnalité, cette durée (40 semaines) est nettement plus longue que pour tous les autres troubles. Par ailleurs, la majorité des patients se voient attester une incapacité de travail de 100 %.

Là aussi, il vaudrait la peine de tirer au clair les raisons et le but d’un arrêt de travail à plein temps et pour une longue durée en cas de troubles pour lesquels on ne peut précisément pas s’attendre à une amélioration nette de l’état de santé. Il n’est pas rare que dans certains cas, il s’agisse plutôt de conflits au travail (en rapport avec la maladie) et non d’une incapacité de travail causée par la maladie. De surcroît, les longues absences, qu’elles soient justifiées ou non du point de vue médical, compromettent souvent gravement le maintien en emploi. Là encore une analyse systématique et une discussion entre spécialistes semblent indispensables.

Outre les causes, il est nécessaire d’examiner d’un œil critique les critères d’évaluation de l’incapacité de travail ; en effet, les analyses indiquent que les spécialistes ne s’accordent guère entre eux ni sur les critères, ni sur la durée ou le pourcentage de l’incapacité de travail. Il apparaît plutôt qu’ils n’accordent pas tous la même importance aux différents critères. L’analyse montre que l’évaluation de l’incapacité de travail dépend moins d’éléments techniquement fondés que du psychiatre lui-même. Il serait donc indiqué de formuler des recommandations pour l’établissement de certificats d’incapacité de travail, et aussi de renforcer l’enseignement à ce sujet dans les programmes de formation médicale postgraduée et continue.

Conclusion Le savoir des psychiatres et des psychothérapeutes est indispensable pour les interventions visant le maintien en emploi ou la réinsertion des assurés présentant des troubles psychiques importants. Bien que ce savoir existe chez les médecins traitants, il ne contribue pas encore suffisamment à la résolution des problèmes. Tant que les difficultés au travail des personnes souffrant de troubles psychiques ne seront pas comprises en tenant compte du contexte de leur vécu personnel et professionnel, ainsi que de leur pathologie, et prise en compte dans la réadaptation, il ne sera pas possible de planifier des interventions fondées sur le plan technique. La synthèse nécessaire à cette fin est une tâche commune relevant des psychiatres et psychothérapeutes et des autres spécialistes, intervenant en soutien des mesures professionnelles. Cela implique que les psychiatres procèdent à une anamnèse professionnelle approfondie et qu’ils soient associés à la planification des interventions. Il est très vraisemblable que l’évaluation théorique et l’appréciation pratique des limitations fonctionnelles et des critères d’incapacité de travail ne divergent pas seulement entre psychiatres, mais aussi entre tous les médecins qui ont à juger de l’incapacité de travail. Il n’en faut pas moins comprendre ces divergences et s’efforcer de les réduire à l’aide de recommandations spécialisées, de formations et d’un renforcement des contacts entre médecins, employeurs et assureurs. Il importe surtout de discuter la pratique actuelle en matière de mise à l’incapacité de travail, compte tenu de sa faible efficacité en termes de réadaptation professionnelle. La Suisse ne manque pas de psychiatres qui, au-delà du traitement des symptômes, s’intéressent et s’engagent activement pour un fonctionnement harmonieux de leurs patients dans la vie de tous les jours et au travail. Mais ce qui manque, ce sont des faits scientifiquement fondés et une formation qui permettent d’intervenir plus efficacement qu’on n’a pu le faire jusqu’à présent.