Bilanz zum Legislaturwechsel CHSS Nr. 1 ⁄ März 2020

OKP: Fortschritte bei Kosteneindämmung und Qualität

Während der Legislaturperiode 2015–2019 konzentrierte sich der Bundesrat bei der obliga­torischen Krankenpflegeversicherung auf Kosten­dämpfungsmassnahmen und suchte nach Wegen, die Qualität der Leistungen zu steigern. Die Massnahmen zeigten Wirkung. Auch in der bevorstehenden Legislaturperiode stehen grosse Herausforderungen an.

In der vergangenen Legislaturperiode standen die Kostendämpfung und die Qualität im Zentrum. Einige der hierzu beschlossenen Massnahmen wurden bereits umgesetzt und führten in den letzten beiden Jahren zu geringeren Prämienerhöhungen. In der bevorstehenden Legislaturperiode wird es darum gehen, eine nachhaltige Lösung zu finden, um die Zulassung von Ärztinnen und Ärzten, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) tätig sind, zu beschränken, die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu stärken sowie den Anstieg der Gesundheitskosten und der Prämien der Krankenversicherung weiter zu bremsen.

Steuerung des ambulanten Bereichs: nach schwierigem Start auf gutem Weg Im Bereich des Gesundheitswesens startete der Bundesrat mit einigen Schwierigkeiten in die Legislaturperiode. An der ersten Session im Winter 2015 wurde die Vernehmlassungsvorlage zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) betreffend Steuerung des ambulanten Bereichs (Bundesrat 2015a) von der neuen Mehrheit im Nationalrat in der Schlussabstimmung mit 97 zu 96 Stimmen zurückgewiesen. Mit der Vorlage hätte die im Juli 2013 mit Art. 55a KVG eingeführte und auf drei Jahre befristete Zulassungsbeschränkung für Ärztinnen und Ärzte, die zulasten der OKP tätig sind, dauerhaft verankert werden sollen. Kurz darauf beauftragte das Parlament den Bundesrat, nach neuen Lösungen zu suchen, um das Leistungsangebot im ambulanten Bereich zu steuern. Dabei sollten alle Akteure von Anfang an in die Lösungsfindung einbezogen und alle gangbaren Wege geprüft werden. Gleichzeitig verlängerte das Parlament die Gültigkeit von Artikel 55a um weitere drei Jahre.

Nach intensiven Arbeiten überwies der Bundesrat am 9. Mai 2018 eine neue Vorlage an das Parlament (Bundesrat 2018). Die Kantone sollen ein nachhaltiges Instrument erhalten, um eine Überversorgung im Gesundheitswesen und damit das Kostenwachstum zu dämpfen. Zudem soll der Bundesrat für alle Leistungserbringer im ambulanten Bereich Qualitätsanforderungen festlegen können. Am Ende der Wintersession 2019 wichen die Versionen der beiden Räte nur noch in wenigen Punkten voneinander ab. Damit ist der Weg frei für eine nachhaltige Lösung in diesem Bereich. Sie kann ab 1. Juli 2021, nach Ablauf der letztmals vom Parlament beschlossenen Verlängerung von Artikel 55a, in Kraft treten.

Stärkung von Qualität und Wirtschaft­lichkeit Praktisch gleich erging es der Revision zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen, die der Bundesrat am 4. Dezember 2015 an das Parlament überwiesen hatte (Bundesrat 2015b). Am 16. Juni 2016 beschloss der Ständerat, nicht auf die Vorlage einzutreten, da er sie als zu bürokratisch erachtete. Doch statt die Vorlage an den Absender zurückzuschicken, überarbeitete die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats (SGK-N) sie gleich selbst. Am 21. Juni 2019 verabschiedete das Parlament die Vorlage (BBl 2019 4469). Sie verpflichtet die Verbände der Leistungserbringer und der Krankenversicherer, verbindliche, gesamtschweizerisch geltende Qualitätsverträge abzuschliessen. Die Qualitätsverträge basieren auf den Zielen, die der Bundesrat alle vier Jahre festlegt. Um zulasten der OKP tätig sein zu können, müssen die Leistungserbringer vertraglich festgelegte Ziele zwingend ­einhalten. Der Bundesrat wird von einer neu eingesetzten eidgenössischen Qualitätskommission unterstützt, in der die Kantone, die Leistungserbringer, die Versicherten, die Versicherer sowie Fachleute vertreten sind. Für die Qualität unseres Gesundheitswesens ist diese Reform ein Quantensprung.

Kostendämpfungsprogramm Der konstante Anstieg der Krankenversicherungsprämien beschäftigt die Versicherten stark. Um das Problem anzugehen, musste der Bundesrat alle Möglichkeiten ausloten. Ende 2016 setzte das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) eine Gruppe von 14 Expertinnen und Experten aus Deutschland, Frankreich, den Niederlanden und der Schweiz ein. Unter der Leitung der Zürcher alt Ständerätin und alt Regierungsrätin Verena Diener erarbeitete die Expertengruppe einen umfassenden Katalog mit 38 Massnahmen (Expertengruppe 2017), den der Bundesrat Ende 2017 zur Kenntnis nahm. Er bildet die Grundlage für ein Kostendämpfungsprogramm, das der Bundesrat dem Parlament in zwei Paketen vorlegt.

Ein erstes Paket überwies der Bundesrat am 21. August 2019 (Bundesrat 2019). Es umfasst neun Massnahmen, darunter die Einführung eines Experimentierartikels zur Förderung innovativer und kostendämpfender Projekte sowie die Stärkung der Rechnungskontrolle seitens der Versicherer und Versicherten. Zudem sollen Regelungen im Bereich Tarife und Kostensteuerung eingeführt werden und es ist ein Referenzpreissystem für Arzneimittel geplant, deren Patente abgelaufen sind. Weiter beinhaltet die Revision die Einführung eines Beschwerderechts für die Versichererverbände im Zusammenhang mit den kantonalen Listen für Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime. Indem die Vorlage Massnahmen in allen grossen Kostenblöcken vorschlägt, dürfte sie mithelfen, das Kostenwachstum nachhaltig zu bremsen.

Ein zweites Paket wird Anfang 2020 in die Vernehmlassung geschickt. Schwerpunkt dieses Pakets ist die Einführung von Zielvorgaben für die Kostendämpfung in der OKP. Die Zielvorgaben sind darauf ausgerichtet, die Kosten bei allen Akteuren transparenter zu machen und das Gesundheitssystem effizienter zu gestalten. Ferner soll mit dem Paket die koordinierte Versorgung gestärkt werden.

Sofortmassnahmen Abgesehen von diesen Vorschlägen zuhanden des Parlaments konnten der Bundesrat, das EDI und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) mit Sofortmassnahmen im Kampf gegen das Kostenwachstum über die letzten Jahre bereits nahezu eine Milliarde Franken einsparen.

Im Bereich der Ärztetarife verabschiedete der Bundesrat am 1. Januar 2018 – nachdem er sie bereits im Jahr 2014 ein erstes Mal angepasst hatte – eine weitere Änderung der Tarifstruktur für ärztliche Leistungen (TARMED) (AS 2017 6023). Sie korrigiert übertarifierte Leistungen in gewissen Bereichen und führt dadurch zu einer sachgerechteren Ausgestaltung der Tarifstruktur. Diese Anpassungen dürften jährliche Einsparungen von rund 470 Mio. Franken bringen.

Darüber hinaus erstellte das EDI gemeinsam mit den betroffenen Akteuren eine Liste mit sechs Gruppen von Eingriffen, die ab dem 1. Januar 2019 von der OKP grundsätzlich nur noch bei ambulanter Durchführung vergütet werden. Inzwischen haben verschiedene Kantone ihre eigenen Listen eingeführt. Sie enthalten bereits mehr Eingriffe als die Liste des EDI.

Im Bereich der Medikamente überprüfte das BAG zwischen 2017 und 2019 praktisch alle Arzneimittel der Spezialitätenliste auf ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, d. h. rund tausend Medikamente pro Jahr. Bei mehr als der Hälfte der Präparate (rund 55 %) führte die Überprüfung zu einer Preissenkung von durchschnittlich etwa 17 Prozent, woraus sich Einsparungen von rund 450 Mio. Franken pro Jahr ergaben. 2020 beginnt die Überprüfungsrunde von Neuem. Sie findet alle drei Jahre statt.

Krankenversicherungsprämien Die genannten Kostendämpfungsmassnahmen zeigen Wirkung: 2019 stiegen die Prämien im Durchschnitt deutlich weniger stark an als in den Vorjahren und 2020 lag die Erhöhung praktisch bei null. In einigen Kantonen konnten die Prämien sogar gesenkt ­werden.

Am meisten profitierten Kinder und junge Erwachsene, dies dank einer von der SGK-N initiierten KVG-Revision, die auf zwei parlamentarischen Initiativen – eine von Ruth Humbel (10.407), die andere von Stéphane Rossini (13.477) – zurückging. Die Revision wurde vom Parlament am 17. März 2017 mit Unterstützung des Bundesrates verabschiedet (AS 2018 1843) und trat am 1. Januar 2019 in Kraft. Gemäss den neuen Bestimmungen müssen die Kantone für tiefe und mittlere Einkommen die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent verbilligen. Durch die Entlastung der 19- bis 25-Jährigen beim Risikoausgleich um 50 Prozent konnten ausserdem die Prämien für diese Altersgruppe gesenkt werden.

Das EDI seinerseits verfeinerte den Risikoausgleich für sämtliche Versicherten weiter, indem es den Indikator «Arzneimittelkosten im Vorjahr», den es 2017 vorübergehend als zusätzlichen Indikator im Risikoausgleich eingeführt hatte, durch den Indikator «pharmazeutische Kostengruppen (PCG)» ersetzte. Damit können die Anreize zur Risikoselektion weiter vermindert werden.

Ausblick auf die 51. Legislaturperiode Die bevorstehende Legislaturperiode wartet im Bereich der Krankenversicherung mit einem umfangreichen Programm auf. Das Parlament muss in erster Linie die Revision über die Zulassung von Leistungserbringern unter Dach und Fach bringen, damit sie als Nachfolgelösung der am 30. Juni 2021 auslaufenden Zulassungsbeschränkung (AS 2019 1211) in Kraft treten kann. Falls die Einschränkung nicht ein weiteres Mal verlängert wird, braucht es – unabhängig von der Revision betreffend einheitliche Finanzierung der Leistungen (BBl 2019 3535) – schnell eine Entscheidung. Diese Revision ist unverzichtbar, um unerwünschte Anreize zu beseitigen, die durch die ungleiche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen entstehen; allerdings steht sie erst am Anfang des parlamentarischen Prozesses (parlamentarische Initiative Humbel 09.528, Finanzierung der Gesundheitsleistungen aus einer Hand. Einführung des Monismus). Schliesslich muss sich das Parlament mit dem ersten Massnahmenpaket zur Kostendämpfung befassen, damit die entsprechenden Massnahmen schnellstmöglich in Kraft treten können. Das zweite Massnahmenpaket soll bereits 2021 folgen.

Der Bundesrat wird die Verordnungen für die Umsetzung der 2019 vom Parlament verabschiedeten KVG-Revision zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen in die Vernehmlassung geben. Sobald die KVG-Revision über die Zulassung von Leistungserbringern angenommen worden ist, wird er die neuen Bestimmungen möglichst rasch ausarbeiten und in die Vernehmlassung geben.

Zudem dürften zwei Volksinitiativen für angeregte Debatten sorgen: Eine Initiative der SP will die Prämien­belastung auf maximal zehn Prozent des verfügbaren ­Haushaltseinkommens beschränken und den Bundesanteil erhöhen, jene der CVP eine Kostenbremse einführen, damit die Krankenversicherungsprämien nicht schneller wachsen als die Löhne und die Wirtschaft.