Obligatorische Krankenversicherung: Bezeichnung der Leistungen CHSS Nr. 3 ⁄ September 2018

Bezeichnung der Mittel
 und Gegenstände in der OKP

Auf Antrag nimmt das Eidg. Departement des Innern (EDI) Mittel und Gegenstände, 
die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden, 
in die Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) auf. Diese wird derzeit umfassend überarbeitet.

Die MiGeL bildet Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; vgl. Schatzmann in CHSS 3/2018). Sie ist in Produktepositionen unterteilt, in denen die Eigenschaften eines Mittels oder Gegenstands generisch beschrieben sind. Es können alle Markenprodukte vergütet werden, die die angeführten Eigenschaften erfüllen. Produkte, die der Beschreibung einer MiGeL-Position nicht entsprechen, dürfen nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden.

Für jede Position der MiGeL ist ein Höchstvergütungs­betrag (HVB) definiert. Dieser entspricht dem Maximal­betrag, den ein Versicherer im Rahmen der OKP für das Produkt einer bestimmten Position vergütet (Art. 24 Abs. 1 KLV). In der Regel entspricht er einem Durchschnittspreis der auf dem Markt erhältlichen zweckmässigen Produkte, wobei der Preis im Ausland ebenfalls berücksichtigt wird. Versicherte haben die freie Wahl unter den Produkten, deren Preis den HVB nicht übersteigt. Sofern der Preis über dem HVB liegt, gehen die Mehrkosten zulasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV). Mittel und Gegenstände unterliegen nicht dem Tarifschutz (Art. 44 Abs. 1 KVG).

Der HVB orientiert sich primär am Median der schweizerischen Publikumspreise. Bei MiGeL-Positionen, die ausschliesslich international gehandelte Güter umfassen, hat der Auslandpreisvergleich einen direkten Einfluss. Der HVB darf nicht höher sein als der Auslandvergleichspreis. Dieser entspricht dem Median der um die Mehrwertsteuer bereinigten Auslandpreise, in die eine Kostenkorrektur für Vertrieb und Abgabe in der Schweiz eingerechnet wird.

Bei individuell auf Mass hergestellten Produkten oder Dienstleistungen, die zu einem wesentlichen Anteil in der Schweiz erbracht werden, ist der Auslandpreis nicht direkt massgebend. Es fliessen höchstens international vergleichbare Produktkosten in die Bestimmung des HVB ein.

Im Rahmen der MiGeL vergütete Produkte (Art. 20 KLV)

  • Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder Überwachung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dazu gehören z. B. Kompressionsstrümpfe, ­Verbandsmaterial und Blutzuckerselbsttests.
  • Mittel und Gegenstände, die auf ärztliche Anordnung von einer anerkannten Abgabestelle ausgehändigt werden.
  • Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten selbst bzw. mithilfe einer Person angewendet werden, die nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkt (z. B. Angehörige).

Ausserhalb der MiGeL vergütete Produkte (Art. 20a Abs. 2 KLV)

  • Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden, oder
  • die im Rahmen der medizinischen Behandlung durch Leistungserbringer nach Art. 35 KVG (z. B. Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten) eingesetzt werden. Ihre Vergütung erfolgt über die jeweiligen Tarifverträge wie SwissDRG, Tarmed, Physiotherapietarif etc.
  • Mittel und Gegenstände, die bei der Heim- oder Spitexpflege verwendet werden. Sie werden im Rahmen der Pflegefinanzierung vergütet.

Antragsverfahren Da die MiGeL-Positionen nur nach den grundlegenden Eigenschaften definiert sind, die ein Produkt zur Aufnahme in die Liste mitbringen muss, können neue oder veränderte Markenprodukte, die einer bestehenden MiGeL-Position entsprechen, zulasten der OKP in Rechnung gestellt werden, ohne dass dafür ein Antrag gestellt werden muss.

Für die Aufnahme neuer Positionen in die MiGeL hingegen ist ein Antrag nötig. Weiter steht es interessierten Personen oder Organisationen offen, auch die Änderung oder Streichung von Positionen zu beantragen. Die zuständige Fachsektion des BAG prüft die eingegangenen Anträge auf Vollständigkeit, verlangt fehlende Informationen, ergänzt die Anträge bei Bedarf durch eigene oder extern erstellte Recherchen und verfasst eine standardisierte Zusammenfassung samt Kostenfolgeschätzung. Das Dossier wird der Eidg. Kommission für Analysen-, Mittel- und Gegenstände (EAMGK) vorgelegt, die eine Empfehlung zuhanden des EDI abgibt. Dieses entscheidet abschliessend über Aufnahme oder Ablehnung sowie den HVB.

Revision Da die MiGeL seit ihrer Inkraftsetzung 1996 nur teilrevidiert worden ist, wurde im Dezember 2015 ihre Gesamtrevision eingeleitet. Sie erfolgt im bestehenden Rahmen des KVG und soll Ende 2019 ab­­geschlossen sein.

Hauptzielsetzung der schrittweisen Überprüfung der einzelnen Kapitel und Gruppen ist die Anpassung der Struktur und der HVB an die medizinische Entwicklung und den veränderten Produktemarkt. Die Prüfung erfolgt nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. In Bezug auf die Zweckmässigkeit wird auch beurteilt, ob sich die Produkte zur Selbstanwendung eignen und ob allfällige Streichungen oder Limitierungen angezeigt sind, die sich v. a. auf die Menge, die Verwendungsdauer,

die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen (Art. 22 KLV). Und schliesslich soll auch die Anwendbarkeit der MiGeL (eindeutige Zuordnung der Produkte zu den Positionen, Überprüfbarkeit durch Versicherer) verbessert werden.

Spezifische, nach Produkteklassen organisierte Arbeitsgruppen (Hersteller/Inverkehrbringer, Abgabestellen, verschreibende Ärzteschaft, Versicherer) überprüfen die MiGeL-Kapitel. Ihre Vorschläge werden im Ausschuss MiGeL der EAMGK beraten und danach dem EDI zum Entscheid unterbreitet. Bis Ende 2017 wurden die drei umsatzstärksten Produktegruppen Verbandmaterial, Diabetes- und Stoma­artikel, die rund zwei Drittel der MiGeL-Kosten ausmachen, überprüft. Die Änderungen bei den beiden ersteren traten am 1. März, 1. April und 1. Juli 2018 in Kraft.

Periodische Überprüfung Für die periodische Überprüfung nach Art. 32 Abs. 2 KVG wird derzeit ein entsprechendes System aufgebaut. Es wird voraussichtlich 2020 implementiert werden, sobald die entsprechenden Strukturen, Prozesse und Methoden sowie der Überprüfungsrhythmus bestimmt worden sind. Die Erfahrungen aus der MiGeL-Revision sind eine wichtige Grundlage für die Konzeptarbeiten.