20 Jahre KVG CHSS Nr. 3 ⁄ Oktober 2016

Aus der Geschichte lernen

Als ich als frischgebackener Volkswirtschafter und Rookie im Gesundheitsgeschäft bei der Protokollierung der Expertenkommission Schoch1 mitwirkte, hätte ich es mir nie ­träumen ­lassen, dass ich 27 Jahre später das daraus entstandene Gesetzeswerk aus kantonaler Sicht besprechen darf.

Die Grundzielsetzung eines Gesundheitssystems in wirtschaftlich entwickelten Staaten dürfte mit der Sicherstellung einer qualitativ guten, effizient organisierten, möglichst günstigen und für den Einzelnen wirtschaftlich verkraftbaren Gesundheitsversorgung überall dieselbe sein. Zwischen den konkreten Umsetzungsmodellen zur Erreichung dieses Ziels klaffen indessen Welten. Auch die schweizerische Gesundheitspolitik müht sich seit Jahrzehnten daran ab und feilt mal mit Verve, mal mit Unlust an ihrem eigenen Modell.

Träge und bedingt reformfähig Was kennzeichnet nun diese erfolgreichen und gescheiterten Revisionsbestrebungen der Vergangenheit? Historisch gesehen hat die Schweiz ein träges Gesundheitssystem. Dies betrifft sowohl den gesetzgeberischen Rahmen als auch die Versorgungsorganisation. Das Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) von 1912 wurde erstmals 1964 ein bisschen revidiert. Doch erst die zweite, totale Revision brachte mit der knapp ausgegangenen Volksabstimmung für das Krankenversicherungsgesetz (KVG) von 1994 einen Wandel zustande, welcher diesen Namen auch verdient: Versicherungsobligatorium, freier Wechsel der Grundversicherung, Risikoausgleich, Einheitsprämien für alle Erwachsenen, Stärkung der Solidarität durch die Aufhebung der Kollektivversicherungen, Prämienverbilligung schweizweit, tarifliche Kontrollmöglichkeiten durch Bund und Kantone, fix-duale Finanzierung im stationären Bereich usw. Zustande gekommen ist die Revision durch einen umsichtigen Erarbeitungsprozess unter Einbezug von Kantonen und relevanten Partnern, einen ehrlichen gemeinsamen Reformwillen über die Parteigrenzen hinweg, ein austariertes Modell von checks and balances innerhalb der Vorlage und zwischen den Interessen der Akteure sowie eine Zurückhaltung gegenüber ordnungspolitischen Maximalforderungen. Damit sind auch die Ingredienzen für Reformen der Zukunft genannt. Wer in der Schweiz näher an die eingangs erwähnte Zielsetzung eines Gesundheitswesens herankommen will (pro memoria: qualitativ gut, effizient organisiert, möglichst günstig, sozial finanziert), muss sich auf Kompromisse einlassen, auf ideologisch gefärbte Maximalforderungen verzichten, die praktische Umsetzung im Auge behalten und ein gutes Gemisch finden zwischen staatlicher Steuerung und Vorgaben an Wirtschaftlichkeit und Qualität, sozialem Ausgleich, individueller Entscheidungsfreiheit des Versicherten und Entwicklungsfähigkeit der Leistungserbringer. So ist der Weg der Krankenversicherung denn auch gepflastert mit deutlich gescheiterten Volksinitiativen, welche wahlweise einen offenbar durch die Stimmbevölkerung nicht goutierten sehr weitgehenden Ausbau der marktwirtschaftlichen Elemente, eine Abkehr von der Kopfprämie oder eine einheitliche Kassenorganisation forderten.

Das schweizerische Gesundheitswesen verträgt keine ideologisch gefärbten Maximalforderungen.

Die Reform von 1994 Die Rolle der Kantone wurde durch die Revision, die 1994 beschlossen wurde und 1996 in Kraft trat, beträchtlich berührt. Es mussten kantonale Ausführungsbestimmungen zur individuellen Prämienverbilligung, zur Überprüfung des Versicherungsobligatoriums oder zur Spital- und Pflegeheimliste erlassen werden. Insgesamt wurde die Rolle der Kantone im Gesamtsystem Gesundheitsversorgung durch diese Revision eher gestärkt, da das KVG durch das Versicherungsobligatorium und die daraus folgenden festzulegenden Rahmenbedingungen die Krankenversicherung als Sozialversicherung insgesamt stärkte. Und dennoch: Die Auswirkungen wurden aus Kantonssicht als weniger einschneidend empfunden als jene der neuen Spitalfinanzierung von 2007, welche die volle Wirkung ab 2012 zu entfalten begann. Zwar war bereits ab 1996 ein Spitalplanungsartikel in Kraft gewesen. Die Anforderungen an die Planung waren jedoch nur rudimentär umschrieben und entsprachen teilweise bereits bestehender Praxis.

Auch wenn der Stamm der Bundesratsvorlage für das KVG ein relativ kompaktes und kohärentes Gerüst darstellte, erfuhr dieses im Rahmen der parlamentarischen Beratungen Veränderungen und Erweiterungen, sodass eine ganze Reihe von definitorischen Fragen offenblieben. So beispielsweise die Zahlungspflicht der Kantone bei ausserkantonalen Wahlbehandlungen oder bei der Behandlung von Halbprivat- oder Privatpatienten. Auch die Definition der Anforderungen an die Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen oder der Leistungsqualität blieben die Ausführungsbestimmungen schuldig. Einige dieser Fragen waren nur in Beschwerdeverfahren durch bundesrätliche und später bundesgerichtliche Klärungen zu beantworten. Das ist aus dem Gesetzgebungsprozess heraus ein zwar nachvollziehbares, aber doch eher unbefriedigendes Zeugnis.

Mehr Markt und mehr Staat Die KVG-Revision von 2007 mit der neuen Spital- und Pflegefinanzierung sowie den Planungsartikeln für den stationären Bereich und die hochspezialisierte Medizin hatte sowohl finanziell als auch versorgungspolitisch weitreichendere Folgen als die Totalrevision von 1994. Finanziell führte die Revision zu einer Mehrbelastung der Kantone von über 1,5 Milliarden Franken pro Jahr, mit einer nur geringfügigen Entlastung der Grundversicherung. Finanziell entlastet wurden primär die Zusatzversicherungen und – etwas bescheidener – die Zusatzversicherten. Es wurde sowohl «mehr Markt» als auch «mehr Staat» ins Gesetz geschrieben. Dies ist übrigens nicht eine seltene Erscheinung, zieht doch eine Stärkung der wettbewerblichen Elemente eines öffentlichen Leistungsbereichs fast zwangsweise eine erhöhte Regulierungsdichte nach sich, um Rahmenbedingungen, Aufsicht oder Vermeidung des Marktversagens zu regeln. Den Kantonen wurden Auflagen bezüglich der Planungsprozesse gemacht, deren Bedeutung und Auswirkungen auch zehn Jahre nach Gesetzeserlass noch immer nicht abschliessend klar sind und grösstenteils durch die Gerichte präzisiert oder gar justiert werden. Einer der Kernbereiche dieser Revision ist und bleibt das Verhandlungsprimat der Tarifpartner und die Rolle der Kantone bei der Tarifbildung. Dieses Thema steht denn auch ganz aktuell wieder im Vordergrund der tarifpolitischen Auseinandersetzungen, aber auch der politischen Debatte des Bundesparlaments. Einerseits lässt sich feststellen, dass seit der Umsetzung der neuen Spitalfinanzierungsregeln 2012 mit der Bedingung schweizweit einheitlich strukturierter leistungsbezogener Pauschalen für die Spitalfinanzierung und dem Einbezug der Investitionskosten die Anforderungen an die Tarifpartner, sich auf gemeinsame Lösungen zu einigen, gestiegen sind. Andererseits waren diese in beängstigendem Ausmass nicht in der Lage, auf der tariflichen Ebene tragfähige Lösungen zu verhandeln. In Anbetracht dieses labilen Systems ist es an Bund und Kantonen, prüfend und festsetzend Rechtssicherheit zu schaffen. Diese Rolle der Kantone infrage zu stellen, bedeutet das System zu destabilisieren.

Alte und neue Herausforderungen Damit sind wir bei den Stichworten, welche für die schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und die Kantone für die nächsten paar KVG-Jahre leitend sein werden: stabilisieren und optimieren. Bevor neue Finanzierungsregeln auf die Gesetzgebungsschiene geschoben werden, muss das jetzige System stabilisiert werden. Parallel dazu sollten gezielt Optimierungen vorgenommen werden. Im Vordergrund stehen folgende fünf strategischen Herausforderungen:

Versorgung optimieren Die Schweiz hat ein sehr dezentrales Versorgungssystem, das zudem den privaten Leistungserbringern im ambulanten Bereich eine fast unbeschränkte Behandlungsfreiheit gibt. Eine optimale Regulierung von Quantität und Qualität gibt es zurzeit nicht, ist doch auch die Zulassungsbeschränkung für Spezialärzte gegenwärtig nur unter eingeschränkten Bedingungen möglich. Je nach Fachbereich und Region haben wir einen Mangel oder eine (Über-)Sättigung in der Versorgung. Im stationären Bereich erfolgt die Steuerung über die Leistungsaufträge der Kantone. In diesen sind Fachbereiche und Elemente zur Sicherung der Qualität (Mindestmengen, strukturelle Anforderungen) festgelegt. Es ist damit zu rechnen, dass die neuen Regelungen zur Spitalplanung und -finanzierung zu einer sinnvollen Konzentration des Angebots, einer Vernetzung der Versorgungsstufen, vermehrter interkantonaler Kooperation und neuen Grundversorgungsstrukturen in den periphereren Regionen führen werden. Das heisst nicht, dass nun alles in die Zentren fliessen und die Versorgung auf dem Land ausgeblutet werden soll. Aber Kooperationsprojekte müssen vorangetrieben werden. Es können nicht mehr alle alles machen. Aber auch die Kantone müssen ihre Versorgungsangebote besser aufeinander abstimmen und eine Überversorgung vermeiden. Das kann in Form von Kooperationsprojekten über die Kantonsgrenzen hinweg geschehen oder in einer besseren Koordination der Spitalplanungen. Trotzdem bleibt als grosser Mangel die fehlende Zusammenführung des ambulanten und stationären Bereichs in sinnvolle Behandlungsketten bestehen. Dies betrifft insbesondere die Behandlung von verbreiteten und chronischen Krankheiten wie beispielsweise Diabetes oder Krebs. Es wird vereinte Anstrengungen der staatlichen Behörden sowie der öffentlichen und privaten Leistungserbringer brauchen, um integrierte Versorgungsmodelle aufzubauen und zu fördern. Die Behandlung solcher Patientinnen und Patienten muss mit verbesserten Tarifierungssystemen attraktiver werden. Das Gesetz über das elektronische Patientendossier schafft die Grundlage, dass auch der Informationsaustausch unter den Leistungserbringern und mit den Patientinnen und Patienten verbessert werden kann.

Das Richtige besser und zum richtigen Preis tun Die Gesundheitsleistungen in der Schweiz sind gut. Aber sie könnten noch besser sein, und vor allem könnten Fehler und viele Doppelleistungen vermieden werden. Bisher geschah einiges aus Eigeninitiative; aber das Bild der Qualitätssicherung in der Schweiz ist ein löchriger Flickenteppich, der zusammengefügt und vervollständigt werden muss. Hier kann uns die KVG-Qualitätsvorlage des Bundesrates, welche zurzeit im Parlament beraten wird, einen substanziellen Schritt nach vorne bringen. Will man Qualität und deren Transparenz verbessern, bedingt dies auch öffentliche Vorgaben zur einheitlichen Dokumentation der Leistungen und eine unabhängige Analyse dessen, welche Behandlungen, Diagnosen und Medikamente wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher sind als andere. Stichworte dazu sind Guidelines, Register und Health-Technology-Assessments. Auch bei der Preisbildung und den Tarifstrukturen liegt, wie oben schon angeführt, noch einiges im Argen. Aufgrund der Pattsituation unter vielen Tarifpartnern, welche ihre vom Gesetz vorgesehene Rolle nicht genügend ausfüllen, um Spital- oder Arzttarife erfolgreich auszuhandeln, müssen die Kantone landauf und landab die Tarife festsetzen. Und es ist absehbar, dass der Bund einspringen muss, um die für den ambulanten Bereich geltende Tarifstruktur Tarmed subsidiär der längst fälligen Revision zu unterziehen. Diese Kompetenz wurde dem Bund erst vor Kurzem vom Parlament sinnvollerweise zugestanden.

Staat ist nicht gleich Malus und Markt nicht gleich Bonus.

Krankheit vermeiden und verzögern Wir werden die zukünftigen Gesundheitsausgaben nur noch schwer stemmen können, wenn es uns nicht gelingt, schwere, langwierige Erkrankungen frühzeitig zu erkennen oder gar zu vermeiden. Wir wenden heute für die Verbesserung der kurativen Medizin immer noch ein Vielfaches der Ressourcen auf, die für die Reduktion der Krankheitslast aufgewendet werden. Es wiegt dabei nicht nur das Geld, sondern auch Denk- und Forschungsressourcen, Zeit, Energie. Eine Verlagerung der Anstrengungen und eine Umverteilung der Ressourcen von der kurativen Medizin in die Gesundheitsförderung und Prävention würden wohl mehr Nutzen stiften als anderswo. Und auch diesmal ist nicht nur Geld gemeint, sondern auch Engagement und zwar der gesamten Gesellschaft: Staat, Gesundheitsinstitutionen, aber auch Bürgerinnen und Bürger sowie Angehörige. Es stehen hier alle in der Verantwortung. Kantone können hier primär anregen, informieren, koordinieren. Das lohnt sich. Die in die Wege geleitete nationale Strategie zu nichtübertragbaren Krankheiten soll hier die bestehenden Angebote besser aufeinander abstimmen und Prioritäten setzen.

Fachkräfte ausbilden und richtig ein­setzen Eine Herausforderung am Rande des KVG-Wirkungskreises betrifft den Arbeitsmarkt im Gesundheitswesen. Die besten geplanten Versorgungsoptimierungen lassen sich nicht umsetzen, wenn das nötige Fachpersonal fehlt. Handlungsbedarf besteht bei der Definition von Anforderungen an die Berufe, der Finanzierung von Ausbildungsstätten und der Zulassung zur Ausübung des Berufs zulasten der Krankenversicherung. Umstritten ist zurzeit die Frage der Zulassungsregulierung für Ärztinnen und Ärzte. Auch hier wird das ideale Steuerungsinstrument noch zu definieren sein, welches über kantonale Interventionsmöglichkeiten, Fördermassnahmen und allenfalls auch preisliche Anreize eine sinnvolle Verteilung von Grundversorgern und Spezialisten über das Land hinweg sicherstellen kann. Zusätzlich sind neue Organisations- und Zusammenarbeitsmodelle der Versorgung gefragt. Denn in zwanzig Jahren werden wir bei gleichbleibenden Berufsprofilen und den gleichen Versorgungsstrukturen aufgrund der demografischen Entwicklung und des wachsenden Pflegebedarfs auch mit riesigen Ausbildungsanstrengungen den Bedarf an Arbeitskräften nicht mehr decken können. Nur die vereinten und koordinierten Kräfte von Bund und Kantonen, Branche und Ausbildungsstätten können hier eine Verbesserung bringen.

Sozial abfedern Neben dem in den letzten Jahren steigenden Anteil der Krankheitskosten, welcher über die Steuern – insbesondere die Kantonssteuern – finanziert wird, sieht das KVG insbesondere das Mittel der individuellen Prämienverbilligung vor, um einkommensschwächere Versicherte bei den Prämien zu entlasten. Das System wurde mit dem KVG gesetzlich klar verankert und im Zuge des Neuen Finanzausgleichs (NFA) angepasst. Das KVG stellt sicher, dass der Bundesbeitrag mit der Entwicklung der Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Schritt hält. In einzelnen Kantonen sind jedoch deren Beitragsanteile teils stark unter Druck geraten. Sollte sich diese Entwicklung zulasten der Kantone fortsetzen, dürfte dies der Stabilität und Akzeptanz des bisher breit mitgetragenen Gesamtsystems abträglich sein.

Fazit Es ist Zeit für einen unideologischen Blick auf die anstehenden Probleme und mögliche Lösungen im schweizerischen Gesundheitswesen. Staat ist nicht gleich Malus und Markt nicht gleich Bonus. Gesetzliche Regulierung und staatliche Steuerung sind Voraussetzung dafür, dass die Initiativen der Tarif- oder Marktpartner zum Tragen kommen. Umgekehrt erfordert staatliches Handeln Fingerspitzengefühl und muss nötige Freiräume für Innovation und Veränderungen schaffen. Dies gilt sowohl für den Bund wie auch die Kantone. Wir sollten folglich nicht zu viel Energie in ordnungspolitische Grundsatzdebatten stecken, sondern vielmehr pragmatische Lösungen suchen, welche die unzähligen Akteure und Interessengruppen einbinden und sich am Wohl der Bevölkerung orientieren. Das bedeutet Knochen­arbeit statt Wolkenschlösser. Dafür braucht es staatliche und private Initiative – und die Unterstützung der Bevölkerung.

Weiterdenken erwünscht Abschliessend sei ein persönlicher, unverkrampfter Blick in die Zukunft erlaubt: Seit seiner Inkraftsetzung 1996 behandeln die relevanten Entscheidungsträger der Bundesebene das KVG als Dauerbaustelle. Und zwar eine mit wenig geklärten Rollenvorstellungen darüber, wer nun Bauherrin, wer Architekt, wer Bauleiterin, wer Polier, wer Maurer oder wer Subunternehmer sein soll. Inzwischen stellt das KVG ein ziemlich stilloses Bauwerk dar, welches zwar nach wie vor ein gut funktionierendes Gesundheitswesen sicherstellt, aber, gemessen an den eingangs formulierten Zielen «kostendämmend, sozial, qualitätssichernd, effizient», eine bestenfalls gemischte gesetzgeberische Bilanz aufweist. Jeder Akteur mauert und pflastert ein bisschen auf der Baustelle herum. Das KVG hat sich von einem Sozialversicherungsgesetz zu einem Viertel Planungs- und Versorgungsgesetz, einem Zehntel Qualitätsgesetz und einem Zwanzigstel Präventionsgesetz gemausert. Das ist nicht per se verwerflich und abzulehnen. Doch dürfte eine Gesetzesdualität wohl mehr Klarheit auf der Baustelle bringen: Einerseits mit einem Gesundheitsgesetz, welches Rollen, Aufgaben und Finanzierung des Gesundheitssystems durchaus basierend auf der bisherigen Kompetenzaufteilung zwischen Bund, Kantonen und Akteuren des Gesundheitswesens klärt und allenfalls einer geringfügigen verfassungsmässigen Klärung bedarf. Andererseits mit einem auf die Sozialversicherung und Versicherungsaufsicht fokussierten Krankenversicherungsgesetz. Ein Gesundheitsgesetz würde beispielsweise Grundsätze einer nationalen Gesundheitspolitik festlegen, eine klare Kompetenzausscheidung und Finanzierungsverantwortung zwischen Bund und Kantonen vornehmen, erkannte Herausforderungen zur Verbesserung der Koordination in der Gesundheitsversorgung regeln oder auch Grundsätze zur Erhebung und Sicherung der Qualität von Gesundheits- und Registerdaten festlegen. Weiterdenken ist erwünscht.

  • 1. Der Bundesrat setzte im Herbst 1989 unter dem Präsidium des damaligen freisinnigen Ständerates Otto Schoch (AR) eine Expertenkommission ein. Sie hatte den Auftrag, bis im Herbst 1990 einen Vorentwurf für die Revi­sion des KUVG auszuarbeiten.