Obligatorische Krankenversicherung: Bezeichnung der Leistungen CHSS Nr. 3 ⁄ September 2018

Analysenliste: Bezeichnung 
und periodische Reevaluation

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) führt eine Liste der Analysen, die 
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen werden, sowie die dazugehörigen Einzelleistungstarife. Die Analysenliste beruht auf dem Antragsprinzip. 
Vor einer Neuaufnahme, Änderung oder Streichung von Analysenpositionen lässt sich das EDI von der zuständigen Eidgenössischen Kommission beraten.

Die Analysenliste ist eine Positivliste, d. h. einzig die darin aufgeführten Analysen dürfen von der Krankenversicherung im Rahmen des Obligatoriums vergütet werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die Verrechnung einer nicht gelisteten Analyse unter einer anderen, in der Analysenliste aufgeführten Position ist unzulässig.

Auch der sogenannte Amtstarif der Analysen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 1 KVG) ist in der Liste aufgeführt. Die Analy­senliste wird nur bei ambulanter Behandlung angewendet, bei stationärer Behandlung sind die Analysen grundsätzlich in der Pauschale inbegriffen (Art. 49 KVG).

Die als Pflichtleistung vergüteten Analysen müssen nach Art. 25 Abs. 1 KVG der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Diagnostik hat mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit eine der nachstehenden Konsequenzen zur Folge:

  • einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder
  • eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung oder
  • eine richtungsgebende Änderung der notwendigen Untersuchungen oder
  • einen Verzicht auf weitere Untersuchungen.

Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine der oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme ausgeschlossen.

Aufnahmeverfahren Um die Neuaufnahme einer Analyse in die Liste zu erwirken oder bestehende Positionen anzupassen, stellen interessierte Kreise und Organisationen beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) einen entsprechenden Antrag.

Der Antrag muss sämtliche Angaben umfassen, die für die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erforderlich sind (WZW-Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG).

Nebst den Unterlagen, die für alle medizinischen Leistungen benötigt werden, sind beizulegen:

  • Dokumente über die Regulierung der Medizinprodukte für die In-vitro-Diagnostik (IVD) und die Zulassung für den Schweizer Markt
  • Angaben zu den technischen Eigenschaften und zum Wirkungsmechanismus der Analyse (Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte, Falsch-negativ-Rate, Falsch-positiv-­Rate, Präzision, Robustheit)
  • Angaben zu den qualitätssichernden Massnahmen.

Die zuständige Fachsektion im BAG prüft die Unterlagen auf Vollständigkeit, fordert allenfalls fehlende Informationen an, ergänzt die Anträge bei Bedarf durch eigene oder extern erstellte Recherchen und verfasst eine standardisierte Zusammenfassung zuhanden der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK). Die EAMGK prüft, ob das Dossier den WZW-Kriterien entspricht und gibt eine positive oder negative Empfehlung zuhanden des EDI ab. Den endgültigen Entscheid trifft das EDI.

Revisionen der Analysenliste Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Dies gilt auch für Laboranalysen.

Mit der letzten Revision der Analysenliste vom 1. Juli 2009 erfolgte eine Neutarifierung der Analysen nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen.

Nun wird die Analysenliste mit dem Projekt transAL erneut revidiert (www.g2020-info.admin.ch > 222.2 Transformation Analysenliste): Dabei wird sie an den aktuellen Stand der Wissenschaft und Labortechnik angepasst und die Pflegbarkeit der Liste wird verbessert.

Masterplan «Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung» Eine gezielte Revision der Analysenliste erfolgte ausserdem im Rahmen des Masterplans «Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung» (www.bag.admin.ch > Themen > Berufe im Gesundheitswesen > Medizinalberufe > Medizinische Grundversorgung > Masterplan «Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung»).

Seit dem 1. Januar 2015 können auf Beschluss des EDI-­Vorstehers insgesamt 33 in den Labors von Arztpraxen durchgeführte Schnellanalysen besser abgegolten werden, da sie von hoher diagnostischer Aussagekraft sind und rasche Resultate liefern. Sie werden während der Konsultation durchgeführt, sodass die Hausärztin oder der Hausarzt sofort diagnostische und therapeutische Entscheidungen treffen kann.